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1、神经外科医生，你了解你手中的双极电凝镊吗？一、历史电凝用于外科止血起源很早，用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到2兆周以上)。应用高频电流，即使电压高达数千伏，亦可平安通过人体，不引起神经或肌肉反响。利用高频电流的热效应，使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融为一体，而到达有效止血目的。1926年Cushing在Bovie协助下，创用高频电流于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电流。最初应用及至今仍被常用的电凝方法为“单极电凝，即将一面积较大的金属板与病人臀部接触作为电极之一，称为病人电极或无效电
2、极；另一电极那么与止血器械连接起电凝作用，称为手术电极或有效电极。使用单极电凝时电流通过病人身体，其热效应的大小取决于电极与身体组织接触面的大小，即单位面积电流量(电流密度)的大小与接触面积大小成反比。无效电极的金属板与身体接触面积甚大，单位面积的电流量甚小，故对组织无热灼作用。有效电极用于止血或切割时与组织的接触面甚小，电流密度甚大，那么产生热灼止血或切割作用。单极电凝还可与多种手术器械如止血钳、镊子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等接触而起到止血或切割等多种用途；但其所需电量大，热扩散范围大，对周围组织损害较大，在距离电切1厘米处尚可见到组织改变，因而单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近
3、及脑干、脊髓、神经根等处不宜应用。双极电凝的问世早在1940年，它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。此外，双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。二、双极电凝在神经外科的应用Greenwood总结了多年临床应用的经验，指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点
4、，由于电流和热的播散局限，在对脊髓外表或脑干外表进行电凝止血，或脊髓切开作电凝止血时，无深部损害。双极电凝的热作用范围小仅在镊子的两尖端之间，故在止血操作上要求精细准确，否那么不能有效制止出血，在双极电凝的镊子上附加一吸引装置，可有利于随时发现出血点，便于电凝。双极电凝可同样应用于较大动脉如颞动脉或枕动脉的止血，亦可用于较大静脉如颈外静脉的止血。除用于一般的手术止血外，在以下情况时应用双极电凝有特殊价值:1、作皮质切开前，对脑外表血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。2、脊髓或脑干外表血管的电凝止血(需调低输出电量)。3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿
5、瘤(两叶片相距约1/4寸)，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复屡次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充分皱缩为止，此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验证明，许多初看起来不可能应用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝方法处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适宜于上夹子的颈部，得以顺利完成手术。随着显微神经外科手术的兴起和脑血管病手术如颅
6、内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颞浅动脉与大脑中动脉吻合术等的开展，双极电凝成为此类手术中精细止血不可缺少的根本器械。最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子，以便按需要挑选使用，要留意接上电线后镊子的重量和两叶片是否均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用，具有适宜的尖端又能夹住、别离和牵引组织的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度适宜的膝状镊常被选作双极电凝之用。应用单极电凝的习惯，是在电凝时尽可能使受灼组织保持枯燥；在使用双极电凝时须改变此习惯，双极电凝有时会有镊子与被灼组织发生粘连的缺点。为防止粘连，在电凝进行时须用生理盐水冲洗以湿润
7、创面。有的在器械上作了改良，如在双极电凝的镊子上附加自动温度控制装置，镊子的尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温度保持在40100之间，以防止过度电凝，用来防止电凝器械与组织的粘连。镊子的尖端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织或血块，以消毒液体石腊或生理盐水湿润。在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；缺乏的电凝那么仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。一般情况下，镊子叶
8、片本身无需加以绝缘处理，但用于特殊情况如手术野狭小，镊子叶片可能会碰到脑或脑牵开器，或用于显微外科手术时，还是将镊子叶片除了两尖端处都加以绝缘处理为妥。最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密切配合，以防止爆炸事故。三、操作规程1、对电凝镊的规定:需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需到达高度光滑。镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。除镊尖外，其余局部经绝缘处理。2、对电凝输出的规定:一般止血用的电凝
9、输出为14(负载100时，相当于622瓦)，常用的电凝输出为23，(相当于12-17瓦)。3、电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善:经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的24倍。电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。电凝过度:血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。镊尖与管壁可能发生粘连。经不起外力的轻微影响，易断裂出血.电凝缺乏:血管颜色由紫红仅变为白色。血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后
10、旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。经不起外力的轻微影响而再次出血。4、双极电凝止血方法我们所采用的方法可归纳为六点要领:选用较宽的镊尖(最常用0.9mm) 和较低的电凝输出(最常用2.5)，以防止电凝过度或镊尖与血管壁粘连。间断电凝法: 不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复屡次，直至到达电凝完善标准。移行递增电凝法: 对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝外表发黑为止，在发黑处剪断血管。阻断血流电凝法: 用于直径2mm的动脉，或血流异常快速的血管 (如AVM)，先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更平安，更易于到达完善电
11、凝。血管灼闭区的长度争取到达其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以防止电凝过度或镊尖与血管壁粘连。5、各种组织的电凝止血方法:头皮:头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧那么以使用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3.切口遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断，那么先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮外表已很近的皮内小出血点不必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合。肌肉:一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，
12、电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。肿瘤组织:肿瘤外表血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出12，假设为毁损肿瘤组织(如扁平脑膜瘤等)，一般用单极电凝较方便，可选用圈状、球状等烧灼电极；假设用双极，为提高其毁损效率，那么需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖距离可较大(约2-3mm)以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲洗，以防止镊尖与组织粘连。硬膜:镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血管一一电凝，较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中
13、解剖出来，可隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行电凝，两镊尖距离约0.51mm。切开硬膜后如有出血，先在脑外表覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜外表将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，以免硬膜过度皱缩。神经组织:脑组织一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出应用1。6、不同血管的电凝条件:动脉血管:血管直径为0.30.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.60.9mm,电凝输出为22.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适宜的
14、镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.53；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如采用阻断血流电凝法，那么电凝输出可减为2。静脉血管:适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为1。7、电凝时血管外表的湿润度:血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会大大降低电凝效力，故须在电凝的同时，用吸引器不断地吸去过多的液体；如血管暴露过久，外表枯燥，那么用常规电凝条件电凝时，将会发生与组织粘连等电凝过度的情况，故手术助手须在电凝前随时用生理盐水湿润暴露的手术野。8、电凝输出大小是否适宜的判定:按操作常规对直径约0.5mm的动脉进行电凝时，假设电凝血管达完善所需的间断电凝累积时间为1.52.5
15、秒，电凝输出的大小为适宜；如电凝累积时间超过3秒，尚未到达血管凝完善程度，可认为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝累积时间不到1秒钟，血管电凝已到达完善程度，应该认为电凝输出可能过大，应调小1档再试。四、双极电凝的器械与敷料配合吸引器:是电凝时的主要配合器械，它可为电凝止血创造种种有利条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体以免降低电凝效力，吸去少量脑组织以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电凝等。一般情况下是左手持吸引管，右手持电凝镊，吸引管的负压不宜过大，以免造成血管或脑组织损伤，我们的经验并经过实验证明，100200mmHg是平安和有效的负压，吸引管须有不同的粗细以便选用，我们所用外径分别为1,2,3及4mm4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、在300mmHg负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径不应小于胶管，常规地准备两套吸引装置。湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝止血，
