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1、创建慢病示范区计划心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。（一）工作目标1、知识知晓率。慢性病知识知晓率达到_%以上，自我血压水平知晓率达到_%，自我血糖水平知晓率达到_%。2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在_%以下，人均每日食盐摄入量低于_克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到_%以上。3、慢性病早期发现率。高血压、糖
2、尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的_%，干预人群重点癌症早诊率不低于_%。4、慢性病管理率分别不低于_%和_%。（二）具体措施1.执行_岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达_%以上，有效随访率达_%。3.辖区内_岁以上户籍居民高血压发现登记率应达_%，糖尿病发现登记率应达_%以上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。5、无烟单位创建工作进一步落实。6、工间操制度建立，落实实施。7、开展职工慢病知识培训8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、
3、高危人群的登记上报工作。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。10、开展慢性病自我管理小组活动。11、深入开展全民健_活方式行动。林州市振林社区卫生服务中心创建慢病示范区计划（二）_年慢性非传染性疾病防治工作计划慢性非传染性疾病（简称慢性病）严重威胁人群的健康，对社会、家庭和个体造成巨大的负担，同时，慢性病的预防控制是_部绩效考核和公共卫生服务均等化的重要内容。为进一步规范我县慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根据国家基本公共卫生服务规范（_年版）和省、市、武卫发_141_文件精神，遵循以卫生行政部门为领导、疾控机构为指导、基层卫生单位（社区服务中心/
4、乡镇卫生院）为平台，全面推进、不断完善、深化社区人群的健康档案建档和慢病病人、老年人的规范干预管理工作，使其走向常规化、制度化、规范化，特制定_年慢病防治工作计划。一、基础性工作1、居民基本健康档案根据_部城乡居民健康档案、慢病、老年人管理服务规范的要求，_年_月底前，城乡居民电子健康档案建档率_%，纸质与电子档案符合率达_%以上，纸质与电子档案同步更新；档案合格率城镇_%，农村_%；档案使用率城镇达_%，农村达_%。2、慢病病人建档与规范化管理对辖区_岁及以上常住居民进行登记管理，开展健康危险因素调查，每年提供_次健康体检、指导管理服务。老年人健康管理率城乡1分别达到_%和_%，其中规范化管
5、理率分别达到_%和_%，健康体检表完整率分别达到_%和_%。老年人服务满意率_%。3、高血压和2型糖尿病患者健康管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对_岁及以上人群实行门诊首诊测血压，首诊测血压率达到_%。对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行_次较全面的健康体检和_次针对个人的膳食、身体活动、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访指导、规范化管理。高血压筛查人数_人/万居民.年，2型糖尿病筛查人数_人/万居民.年；按户籍人口计算，高血压每万人管理_人以上；糖尿病每万人管理_人以上，规范化管理率城乡分别达到_%和_%，血压控制率_
6、%，血糖控制率_%，服务满意率_%。4、重性精神疾病患者管理。对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记管理，_月_日之前完成对辖区重性精神疾病患者的筛查。对于确诊患者每年至少随访_次，每次随访应对患者进行危险性评估，并进行分类干预，在征得其监护人同意的前提下，为其提供年度体检。重性精神疾病信息收集分析系统与纸质档案信息一致率_%以上。年度重性精神疾病患者的管理率达_%，规范化管理率_%。5、死亡病例监测网络直报为_省卫生厅、_省中医药管理局关于加强全省县及县级以上医疗机构死亡病倒监测网络直报工作的通知、全国死因登记信息网络报告工作规范精神，加强网络直报人员的培训，建立规范的流程，严
7、格管理制度，提高直报覆盖率及报告的及时性和准确性。6、按时完成每季度次月_日前的健康档案建档和慢病管理相关数据的收集、审计、统计、分析、汇总上报。二、指导与督导指导辖区医疗机构开展健康档案的建立与管理和慢病、重点慢病、_岁老年人的膳食、锻炼、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访干预、规范化管理和档案、随访资料等进行业务技术指导。并完成指导记录。三、开展慢病宣传和健康促进活动1、全民健_活方式行动。有计划开展示范活动，_多种形式的健康教育活动，提高百姓健康意识和行为能力；加强健康步道、健康主题公园、健康食堂、健康餐厅、无烟公共场所和工作场所等支持性环境建设；新创
8、建示范社区、单位、食堂（餐厅）。大力传播健_活方式知识技能，改善个人生活态度和行为。2、慢病宣传日。以慢病相关宣传为主线通过“世界抗癌日”（_月_日）、“世界卫生日”（_月_日）、“世界无烟日”（_月_日）、“全国高血压日”、“6.28国家癫痫关爱日”和“10.10世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”（_月_日）等宣传日，利用广播、电视、社区专栏、医师面对面宣传、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。三、专业培训我院对全乡村医生进行健康档案建档慢病相关业务技术培训三次；使相关工作人员进一步掌握了慢病的防治、健康档案的建立以及重点慢病病人的干预随访等业务知识。创建慢病示范区计划（
9、三）慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照国家基本公共卫生规范（_版）及上级要求，特制定_年慢性病防治工作计划及实施方案如下：一、总体工作目标1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。2、利用居民健康档案和_居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康
10、档案基本信息、门诊_岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、高血压工作目标1、发现并积极登记高血压患者。2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于_次，并且每年至少进行_次健康检查，可与随访相结合；3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；4、继续施行_岁以上居
11、民首诊测血压制，并做好登记。5、高血压患者健康管理率达到_%以上，规范管理率达到_%以上，规范管理人群血压控制率达到_%以上。三、糖尿病工作目标1、发现并积极登记糖尿病患者。2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于_次，并且每年至少进行_次健康检查，可与随访相结合；3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。4、型糖尿病患者健康管理率达到_%以上，规范管理率达到_%以上，规范管理人群血糖控制率达到_%以上。四、实施计划建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇_岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。（一）、建立慢
12、性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的_岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。（二）、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病患者的检出利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊4、糖尿病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四）、一般人群的健康促进根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。第2页共2页
