儿科护理_病例分析报告

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1、第四部分儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产， 于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便 1次，尿色深。体检：T37 C (肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌, 哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇 不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。血常规：Hb 100g/L,WBC 14.0 X 10 9/L ,N 0.35 丄0.45 , Pt 350 X 10/L血生化：肝功能正常，HbsAg()， 血清总胆

2、红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？2 最可能的病因是什么？3 主要护理诊断是什么？4 主要护理措施.是什么？解析：1. 该患儿为病理性黄疸。2. 最可能的病因是新生儿溶血病。3. 主要护理诊断为：(1 )皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关(2) 潜在并发症 胆红素脑病4 主要护理措施.：(1) 做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。(2) 遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。3）严密观察病情，预防胆红素脑病。患儿，男，出生 2 天。2 天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩， 系孕

3、 1 产，孕 38 周，娩出时无窒息， Apgar 评分不详。 患儿 1 天前无明显诱因 而出现唇周阵发性发绀， 偶有喷嚏。患儿反应尚好， 无发热，精神欠佳，吃奶可， 胎便已解。体格检查：体温36.4 C，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前 囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 148 次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。辅助检查：血常规 RBC 5.36 X1012/L, PLT 223.0 X 109 /L,WBC 22.3 X 109/L，L6.5%,N89.8% 。血气分析 pH 7.277 ，PCO2

4、30.4mmmHg ， PO2 90.5mmHg ， BE-11.6mmol/L ，BEecf-11.7mmol/L ， BB36.3mmol/L ， HCO -3 13.7mmol/L ， TCO24.7mmol/L 。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。 问：1 .该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1 该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。2 主要护理诊断是：（1 ）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关（2 ）气体交换受阻 与肺部炎症有关（3 ）潜在并发症 心力衰竭3 护理要点是：（1 ）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能（2 ）合理用氧3 ）遵医嘱应用抗

5、生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用4 ）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。患儿，男， 1 天。孕 2 产油国,孕 39 周,因 B 超示“胎盘钙化，瘢痕子宫” 行剖腹产娩出，出生体重 3kg ， Apgar 评分 6 分-9 分-10 分。羊水清，出生后 青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后 精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36 C, R50次/分，P145次/ 分。精神差，足月儿貌， 皮肤欠温暖， 前囟平软， 面色稍发绀。 双肺呼吸音稍粗， 心率 145 次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下 1.0cm ，脾未及。原始反射 存在

6、，四肢轻度发绀。辅助检查：血气分析 pH7.338, PCO 2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L， BB42.3mmol/L ，HCO -319.7mmol/L ， TCO 220.7mmol/L 。根据背景资料讨论：1. 该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1 该患儿的临床诊断是新生儿窒息。2 主要护理诊断是：（1 ）气体交换受阻 与窒息有关（2 ）有感染的危险 与免疫功能低下有关（ 3 ）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。3护理要点：1 ）建立呼吸，保持呼吸道通畅（2）维持有效循环（3

7、）预防交叉感染（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。病案四：患儿，男，10天。不吃、不哭、不动 4天。检查：T35 C,精神反应差， 全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率 98 次/ 分，心音低钝，双肺呼吸道 减低，脐部红肿可见炎性分泌物。 腹胀，肝肋下 3.0cm ，脾肋下 2cm 。 WBC 24 X 109 /L。根据背景资料讨论：1. 该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1. 该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿 休克、新生儿硬肿症等相鉴别。2主要护理诊断是：（1 ）体温调节无效

8、与感染等有关（2 ）皮肤完整性受损 与脐炎等有关（3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关（4）潜在并发症 化脓性脑膜炎3护理要点（1 ）维持体温稳定2）控制感染（3）保证营养供给（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。病案五：患儿，女，6天。不吃、不哭、不动 2天。检查：T35 C,反应差，双下 肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率 98 次/ 分，心音低钝，双肺呼吸道 减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24 X 109 /L 。根据背景资料讨论：1 .该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1.该患儿最

9、可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。2 主要护理诊断是：（1 ）体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关（2 ）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关（3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关（4 ）有感染的危险 与免疫力低下有关（ 5 ）潜在并发症 DIC3护理要点（1 ）正确复温（2 ）合理喂养3）预防感染4）观察病情变化，及时发现和处理并发症患儿男， 5 个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫 3 个小时入院。孕 33周娩出，无窒息，生后 2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：P 140 次/ 分，呼吸 64 次/ 分，皮

10、肤青紫， 明显吸气三凹征， 胸廓塌陷， 两肺呼吸音弱， 心腹（），前囟软，四肢肌张力正常。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气： PH7.24 ，P aCO261.5mmHg , PaO243mmHg。问题：1 请作出初步诊断2说明该病的发病机制3说明主要处理措施解析:1 初步诊断为肺透明膜病2 发病机制：由于肺表面活性物质（PS）缺乏，使肺泡表面张力增加，肺 泡不稳定， 不能保持功能残气量， 影响肺泡扩张， 在呼气时萎陷以至肺不张导致 肺内分流， 发生严重缺氧和酸中毒。 低氧血症、 酸中毒又抑制表面活性物质的合 成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，

11、包括蛋白质， 其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。3 主要处理措施加强护理；供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、 面罩或持续气道正压呼吸； 肺表面活性物质替代疗法； 关闭动脉导管； 抗生素： 应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预 防和治疗。营养障碍性疾病病案七：王X,女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体 重不增，且逐渐消瘦。近 2 月精神差，食欲明显减退。近 2 天食欲差，进食则 呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出 生体重 2.2kg 。生后无母奶，以奶粉喂养 （每月一包），近3 个月改米糊喂养。未 加鱼肝

12、油、钙片及辅食。体查：36.5 C, R40次/分，P100次/分，体重3kg ，身高 60cm 。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪 消失，皮肤弹性差。前囟2 X 2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸 音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率 100 次/分，律齐，未闻杂音。腹平 软，肝右肋下 3.5cm ，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：1. 该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1. 该患儿的临床诊断是营养不良。2主要护理诊断是（1 ）营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关（2 ）有感染的危险 与与免疫力低下有

13、关（3）潜在并发症 低血糖、维生素4）知识缺乏（家长） 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关3护理要点（1 ）调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。（2）避免感染（3 ）观察病情，预防并发症：预防低血糖；预防维生素 A缺乏；预 防酸中毒；预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：患儿，男， 10 岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患 儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很 少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。既往体健，第一胎，足月平产，出生体重 4Kg ，母乳喂养，父母亲均较胖。护理体检：T 36 C

14、, P78 次/ 分，R26 次/ 分, BP100/60mmHg , Wt 48Kg , 身高 140cm ，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织 中。请指出：1 该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2 首要的护理诊断是什么？3针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1 该患儿考虑为肥胖症,其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过 少、遗传因素。2首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量与进食高能量食物、运动过少等有关。3 主要护理措施有：1 ）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好

15、的饮食习 惯。（2）增加运动量： 运动是减轻肥胖者体重的重要手段， 以运动后感觉轻松、 愉快为原则。每日坚持运动 1 小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家 务等方式进行运动。病案九：患儿，8 个月，因反复全身惊厥 5 次入院， 昨日受凉后鼻塞、 低烧、夜间吵，体温38.7 C,今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反 复发作 5 次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐 史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm x 1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺（-）, 腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“ 0”型腿。请指出：1 该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2 首要的护理诊断是什么？3针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：人工喂养，维生素D摄入不足；生长发育快；其母孕期常有腓肠肌抽搐史。2首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关3 针对该护理诊断应采