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1、微创青光眼手术的新时代吴慧娟【摘要】微创青光眼手术(MIGS)是近年来青光眼治疗领域的热点话题.与传统手术 方式相比,MIGS操作相对简单，手术并发症相对少，对患者生活质量影响更小.虽然手 术效果各有千秋，但其发展方兴未艾.本文简要回顾目前可检索到的MIGS发展的基 本情况.【期刊名称】中国眼耳鼻喉科杂志 【年(卷)，期】2016(016)003 【总页数】9页(P149-155,159,封2) 【关键词】青光眼手术,微创;小管成形术;小梁消融术 【作者】吴慧娟【作者单位】北京大学人民医院眼科视觉损伤与修复教育部重点实验室北京100044【正文语种】中文作为青光眼专业的医师，我们中间的大多数在
2、步入这个行列之初，都热切地、信心 满满地期待着用掌握的手术技术，安全、有效地帮助青光眼患者保存好他们的视功 能。但是在现实工作中，由于青光眼手术不可避免的并发症，以及传统青光眼手术 的局限性，我们的勇气渐渐地被消磨，甚至倾向于使用药物来解决问题。历经数十 年经久不衰的小梁切除术和不同类型的青光眼引流装置植入手术确实可以有效降低 眼压;但是，姑且不提术后早期浅前房、脉络膜脱离等常见问题，即使是一个看似 成功的滤过性手术，也可能会在几年后由于滤过泡漏、低眼压，甚至滤过泡相关的 眼内炎，而变成噩梦。在一项小梁切除术和青光眼引流装置植入手术的比较研究中， 由于并发症而需再次手术的比例在小梁切除术组是1
3、年5%、3年9%、5年18%， 置管手术组是1年7%、3年14%和5年22%1-3。目前，对于原发性开角型青光眼，手术治疗仅仅是药物或激光治疗不能控制病情进 展或不能耐受药物治疗患者的选择；对于原发性闭角型青光眼，急性或慢性前房角 关闭、前房角粘连闭合范围180、药物无法控制眼压或视神经损伤较重者，选择 滤过性手术4。在青光眼的治疗方法中，一端是药物和激光治疗，它们非常安全， 但不是对所有病例都有效；另一端是滤过性手术，它们非常有效，但是安全性却远 远无法和药物及激光治疗相比。就安全性而言，两端之间有着巨大的鸿沟。值得庆 幸的是，微创青光眼手术(minimally invasive glauc
4、oma surgery，MIGS)的诞生， 使得这一安全性差距的鸿沟开始被填平，大量早、中期的原发性开角型青光眼患者， 也开始有了很多种治疗的选择。目前，有据可查的MIGS术式，根据其作用机制可分为增加房水流出和减少房水 生成两大类，增加房水流出的机制中又分为增加经小梁网途径的夕卜引流、增加经脉 络膜巩膜途径的外引流和建立经结膜下新的外引流通道3种不同的机制(图1)。下 文将逐一进行介绍。1.1增加经小梁网途径的外引流(作用于Schlemms管)1.1.1 Schlemms管成形 术Schlemms管成形术(canaloplasty)或者翻译为小管成形术，是黏小管切开术 的改良术式。手术需要1
5、个200 pm直径的柔软微型导管来完成。这一微导管前 端为 1 个无创钝圆 250 pm 的头端(iTrack 250 A, iscience Interventional, Menlo Park, CA, US)(图2)。这一微导管有一内腔可以用于黏弹性物质的注射。 黏弹性物质的推注通过一个精确的螺旋推注注射器完成。微导管内同时还有一根导 光纤维，可以使微导管的头部发出红色或闪烁的光，来显示微导管在Schlemms管内的位置。手术过程：先做以穹隆为基底的结膜瓣，5 mmx5 mm的浅层巩膜瓣和4 mmx4 mm的深层巩膜瓣，将微导管置入打开外壁的Schlemms管内，并前行360。在 此过程
6、中，微导管的头端照明可以引导穿入的路径(图3)。当头端从入口处穿出后， 将9-0的聚丙烯缝线系在微导管头端上，然后反向将微导管退出，每经过2个钟 点注入一些黏弹性物质。当微导管完整退出后，缝线留在Schlemms管内。将缝 线系紧，这样就可以对Schlemms管内壁产生一定的张力，而且这一张力将持久 存在。最后缝合巩膜瓣和结膜瓣。这一术式可广泛地用于开角型青光眼患者。与传统的黏小管切开术相比，留置在 Schlemms管内的有张力缝线，可以使手术的效果更为持久。Koerber5比较了 同一患者一只眼接受Schlemms管成形术而另一只眼接受黏小管切开术的结果， 发现黏小管切开术组术后眼压为(16
7、.1 3.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术 后用药为(0.40.5)种，完全成功率为35.7% ; Schlemms管成形术组术后眼压为 (14.52.6)mm Hg,术后用药为(0.30.5)种，完全成功率为60%。Lewis等6 报道了一个多中心随访3年的Schlemms管成形术的效果，研究包括157眼，术 前眼压为(23.85.0)mm Hg,用药为(1.80.9)种；术后3年眼压为 (15.23.5)mm Hg,用药为(0.80.9)种，眼压降低了 36.1%。在一项对中国开 角型青光眼患者进行Schlemms管成形术的研究7中，14例(17眼)患者随访1 年，
8、术前平均眼压为(21.956.99)mm Hg,平均用药为(2.060.97)种；术后1、 3、6、12 个月的平均眼压分别为(15.062.73)、(15.342.53)、(15.302.89)、 (15.232.64)mm Hg,术后12个月的平均用药为(0.591.12)种。其主要并发症 包括术中无法进入Schlemms管、狄氏膜脱落(发生率为1.6% 9.1%)和微导管进 入Schlemms管后不能正确地在管腔内行进等6 , 8-11。在Lewis等6的研究 中，能成功将微导管360导入的病例占84.7% ;而未能进入Schlemms管的微导 管可能进入前房或睫状体脉络膜上腔。在微导管
9、穿通小梁网进入前房的病例中，由 于黏弹性物质进入前房，可能会导致术后一过性的高眼压；而微导管进入睫状体脉 络膜上腔，可能会导致睫状体脱离而造成低眼压。术后并发症包括最常见的前房积 血(6.1%70%)6-11和角膜层间出血7 , 12,还有造成白内障发展(12.7%)6、 过性的眼压升高(1.6% 18.2%)、低眼压(不高于0.6%)及浅前房的报道6-11。 文献中没有检索到脉络膜脱离、脉络膜上腔出血及眼内炎的报道。1.1.2 小梁消融术 小梁消融术(trabectome)(NeoMedix Corporation , Tustin, CA , US)是一种微创的经内路小梁切除术，由美国加利
10、福尼亚大学的George Baerveldt医师发明，2004年获得美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准，2006年1月正式在美国上市。和传统的小梁切除术 不同，该术式通过一个纤细的手柄尖端，用550 kHz双电极，产生等离子体介导 的消融作用，切除小梁网和Schlemms管内壁；同时，通过注吸系统吸出碎片， 从而减少房水引流途径中的阻力，以达到降低眼压的目的(图4)。手术的简要过程如下：术者在患者的术眼颞侧就坐，将患者头部转向远离术者的方 向15-30,这样有利于在手术中用房角镜下观察房角结构和操作。行颞侧透明 角膜切口，宽度为1.7
11、mm左右，在房角镜直视下，将手柄尖端移向鼻侧房角， 消融并吸出小梁网组织(90 -120),在少数情况下范围可以更大些，可见少量返 血进入前房，清除前房内血，水密切口，手术结束。手柄的工作通过脚踏控制。该 术式可以同时联合白内障手术。小梁消融术可以用于多种类型的开角型青光眼，甚至可以用于房角相对狭窄的青光 眼患者13和滤过性手术失败的患者14。对不同人种的研究15-18发现，术后1 年降眼压幅度为22%-47%。该术式的核心技术点为恰当消融小梁网组织；很多 失败的病例是由于没有正确选择消融位置，造成Schlemms管及周围组织的损伤， 从而引起愈合反应，导致手术失败。患者的选择对小梁消融术的成
12、功与否也是至关 重要的。不宜行小梁消融术治疗者包括房角结构不清、角膜水肿、全身使用抗凝剂 的患者等。由于手术切开小梁网和Schlemms管内壁，术后眼压不会低于上巩膜 静脉压，因此对上巩膜静脉压增高、目标眼压较低（15 mm Hg）的患者也不适用 18-19；手术相关的主要并发症为一过性的小梁网反流性出血18-19；而随着手 术的广泛开展，这一现象也被认为是手术成功的标志之一。有研究19 报道，术后 1 d眼压较术前增加10 mm Hg以上的发生率为7.8%。其他严重并发症鲜有报道。 该术式同时可以联合白内障手术20，甚至玻璃体切除术21。1.1.3 iStent iStent 是一种小梁网旁
13、路引流支架（Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA，US）, 2012年获得美国FDA批准。它由肝素表面处理的钛材 料制成（图5）。这一L形的支架长1 mm，高0.33 mm，有一120 pm的通气管 样结构留置在前房内，半开放的管样结构（足）留置于Schlemms管内。支架有左 侧引流和右侧引流2种选择，2种支架足的朝向为相反方向。支架通过一次性植入 装置植入Schlemms管内，植入装置由不锈钢制成。支架可以直接连通前房和 Schlemms管，从而增加房水经正常生理途径的流出。iStent植入术最早由Samuelson等22和Spiegel等23-24报
14、道。手术需要一 个1 mm的透明角膜切口，前房内注入黏弹性物质，在植入装置尖端的支架引导 边缘的引导下，将支架经鼻侧小梁网植入Schlemms管内。最后将前房内的黏弹 性物质清除。iStent植入联合白内障手术目前被认为是治疗成年人轻到中度开角型青光眼的方 法25，而单独植入iStent（2个支架）对于使用多种降眼压药物的患者可能有潜在 的帮助26。对iStent治疗效果的随机、对照研究结果（表1）显示，iStent植入联 合白内障手术比单纯白内障手术确实有更好的降眼压效果，但并不是所有的研究中2组差异都有统计学意义。另外，植入多个iStent支架的治疗效果会更好吗？ Belovay等30在一
15、项包括53 例开角型青光眼患者的研究中发现，白内障手术联合植入2个(28例)或3个(25 例)iStent支架，术后眼压分别降低20.2%和20.4%，差异没有统计学意义；而术 后降眼压药物减少分别为64%和85% ；且术后12个月停止使用药物的比例分别 为 46%和 72%。在能检索到的文献中，iStent植入术所产生的诸如角膜水肿、炎症反应、角膜上 皮缺损、一过性眼压升高、黄斑水肿和后囊混浊等不良事件的发生率，均和对照组 是相似的22，27-29。1.1.4 Hydrus Hydrus 微支架(Ivantis Inc., Irvine, CA，US)，是一种 Schlemms管支架(图6)
16、。Hydrus微支架已获得CE认证，目前正在美国进行临床 试验。器件为8 mm长的弧形器件，弧形符合Schlemms管的弧度。器件由镍钛 诺(一种镍钛合金)制成，具有良好的弹性和生物相容性。器件可以将房水直接引流 入Schlemms管内，同时扩张34个钟点长度的Schlemms管。它最大可将 Schlemms管扩至241 pm或正常Schlemms管横截面积的45倍31。手术植入方式：应用一个手动的推注系统，在房角镜直视下，经内路把支架经小梁 网植入Schlemms管内。当套管穿通小梁网后，微支架就可以顺利地沿着 Schlemms管的弧度植入，有1 mm长的尾端留在前房内。尾端可以起到连通前 房和Schlemms管的作用，而Schlemms管内的微支架则起到了永久的管道扩张 作用31。在一个比较Hydrus和植入2个i
