《医院感染管理规范试行》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理规范试行（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感染管理规范（试行）卫生部（1994年10月12日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：1 .拟定有关医院感染管理政策。2 .建立健全全国医院感染监控管理网络。3 .拟定有关医院感染管理规范
2、。4 .对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。5 .组织医院感染管理人员的培训工作。6 .组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：1 .组织实施国家有关政策法规。2 .制定本地区有关医院感染管理政策。3 .建立本地区医院感染监控管理网络。4 .对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。5 .组织本地区医院感染管理的培训工作。6 .根据本地区存在问题，开展调查研究。三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（88）
3、卫医字第39号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：1 .制定全院医院感染控制规划及管理制度。2 .医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。3 .对新建设施提出卫生学标准的审定意见。4 .医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。5 .定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。6 .发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。7 .组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。四、医院感染管理科（专职人员）在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：1 .制定医院感染管理计划
4、，并组织实施。2 .监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。3 .定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4 .调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。5 .协调各科室问医院感染各项工作。6 .对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。7 .定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8 .医院感染的在职教育。9 .开展医院感染专题研究。1 0.监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理
5、。五、临床科室医院感染管理小组由科室主任、监控医师、监控护士或护士长(兼职)组成，履行下列职责：2 .制定本科室医院感染管理规章制度。3 .监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。4 .对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。5 .按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。6 .监督检查本科室抗生素使用情况。7 .组织和参加有关医院感染的培训学习。8 .加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生
6、员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。9 .有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。医院感染的监测一、医院感染发病率的监测一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%,漏报率不超过20%,各医院可开展下列监测：1 .全院医院感染发病率的监测。2 .医院感染各科室发病率的监测。3 .医院感染部位发病率的监测。4 .医院感染高危科室、高危人群的监测。5 .医院感染危险因素的监测。6 .漏报率的监测。7 .医院感染爆发流行的监测。8 .其它监测。二、医院感染卫生学的监测严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与
7、生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。医院的卫生学监测项目如下：1 .消毒灭菌效果监测(1)下排气压力蒸汽灭菌的监测工艺监测：应每锅监测，并详细记录(锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项)。化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每晨灭菌前进行一次BD试
8、验。生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上的医院应每季度监测一次。(2)予真空压力灭菌的监测工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。监测方法：参照消毒技术规范。(3)环氧乙烷气体灭菌的效果监测化学监测：每件物品均应监测。生物监测：应每月定期进行监测。监测方法：参照消毒技术规范。(4)紫外线消毒效果监测日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管
9、照射强度监测，应每3-6个月监测一次。参考值：照射强度不低于70nW/平方厘米，新购进的灯管不低于100祖W/平方厘米。生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上；人工染菌杀灭率应达到99.9%以上。监测方法：参照消毒技术规范(5)使用中的消毒监测消毒液采集：参照消毒技术规范测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。参考值：参照消毒技术规范2 .空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测(1)采样方法：参照消毒技术规范及医院消毒卫生标准。(2)监测时间：根据不同的特殊重点部门，每13个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测
10、。(3)参考值：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：标准环境范围空气物体表面医护人员手类别(CfU/立方米)(CfU/平方厘米)(CfU/平方厘米)I类层流洁净手术室、层流洁净病房1055II类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房，重症监护病房20055W类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房5001010IV类传染科及病房一1515以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。3 .血液透析系统监测(1)标本采集
11、单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。(2)测定时间：每月一次。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时,应随时检测。(3)参考值：透析液进水口，细菌总数200cfu/m1o离开透析器的透析液，细菌总数2000cfu/m1o医院感染管理措施一、消毒、灭菌原则1 .进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消回。2 .根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同
12、情况可选高效、中效、低效消毒剂。3 .污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4 .使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。5 .医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。6 .连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。7 .消毒灭菌后，应进行效果监测。8 .手部皮肤清洁和消毒：医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。(1)下列情况应进行手的清洁或消毒：接触病人前后。进行无菌操作前。进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点
13、部门时。带口罩和穿隔离衣前后。接触可能污染的物品之后。处理污物之后。(2)洗手的基本方法和要求：一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不应少于15秒钟，然后用流动水冲净。刷手：按外科手术要求进行。手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒(常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等)。洗手设备应齐全：流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。洗手刷：应一用一灭菌。二、合理使用抗生素1 .使用
14、原则(1)有效控制感染，争取最佳疗效。(2)预防和减少抗生素的毒副作用。(3)注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。(4)密切注意病人体内正常菌群失调。(5)根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。2 .抗生素的管理(1)各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。(2)医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。(3)护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。(4)药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。(5)定期公布临床标本分离的主要病原菌
15、及其药敏试验，以供临床选药参考。3 .合理使用抗生素的几点建议(1)病毒性感染一般不使用抗生素。(2)对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。(3)力争在使用抗生素前留取临床标本。(4)联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。(5)严格掌握抗生素的局部用药。(6)严格掌握抗生素的预防用药。(7)强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。三、重点部门医院感染管理要求1 .门急诊(1)急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊室诊治。(2)肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射与普通门诊分开。(3)候
