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1、目 录第一节 护理工作规章制度2第二节 护士条例17第三节 军队护士管理办法26第四节 不良事件管理制度34第四节 护理文书管理制度36第五节 护理记录书写规定37第六节 高危药品管理规定43第七节 毒麻药品管理规定45毒麻药品安全用药流程47第八节 责任制护理、心理护理培训重点内容48第九节 分级护理制度53第十节 护理工作应急预案55一、 突发意外事件报告处置办法55二、不良事件应急处置流程56第一节 护理工作规章制度一 值班交接班制度（一）值班1、单独值班人员应为注册护士；新来院护士和进修护士经培训、临床带教、考核合格后，由总护士长报护理部进行资质审批，审核合格者方可单独值班；未取得执业
2、证书的护士一律不准单独值班。2、各病区24小时均设值班人员。值班人员必须精力集中，坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录；夜间或节假日应设听班人员。3、未经交接班，值班人员不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。4、值班人员要按时巡视患者，掌握病情，发现病情变化要及时向值班医生报告。5、值班人员要按职责完成新入院或急诊患者的收容及一切处置工作，并积极参加病室内危重患者的抢救工作。6、值班人员要按时完成各项治疗护理工作，认真执行查对制度，防止差错、事故，并负有指导实习、进修护士和卫生员工作、进行病区管理的责任。7、值班人员要负责病室及探视、陪伴人员的管理，督促探视人员按时离院，遇有可疑人要询
3、问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。8、节假日增设听班人员，白天值班人员上午不得少于3人，下午不得少于2人，听班人员应与病区保持有效的联系，遇到突发情况能及时到位。（二）交班1、正常工作日时间，病区每日早8:00集体交接班一次，全体护理人员参加。其它时间的交班由当班护士负责，并与接班人员按照程序认真交接。2、交班前，值班护士应完成好各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止错误或遗漏。2、交班顺序依次为：护士交班报告、体温本、医嘱单、小交班本内容以及特殊情况及有关注意事项，床旁交接患者，与责任护士、保障班护士交接液体和用药情况。3、床旁交接的内容是：危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理
4、的患者以及存在护理风险的患者；主要交接患者的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行及新入患者的一般情况。三、接班1、接班人员做好接班前准备：着装整齐、仪表端庄、精神饱满。2、参加交班，精力集中，认真听取交班人员所交的各项情况。随同交班人员一起到床头接班，察看患者。对交接内容有疑问的应主动提出，以明确情况。3、当面查对、清点毒麻药和有关物品、器材，进行登记并签名。4、交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内的一切护理问题负责。二 分级护理制度（一）患者入院后由医师根据患者病情决定护理等级，并下达医嘱，责任护士对患者进行等级护理标识，告知患者等级护理相关注意事项，按照综合医院分级护理指导
5、原则实施护理。（二）患者住院期间，医生应根据病情变化及时更改护理级别，以利于患者康复。（三）护理等级一般分为一级护理、二级护理、三级护理和特别护理。（四）特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的患者，应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室、监护室。责任护士密切观察病情变化，负责做好患者的一切护理工作；向患者提供安全、及时、准确的整体护理服务；护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，每班均应写出小结，每日有总结；要备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。（五）一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的
6、患者。护士要负责做好患者的各种生活护理，必要时制定护理计划；重视做好患者身心的整体护理，并做好相应的护理记录；密切观察病情变化，每小时巡视1次患者，并注意观察治疗效果；认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助患者更换体位，按要求帮助患者擦澡、洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。（六）二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的患者。在生活上，护士应给予必要的协助；帮助患者制定治疗康复计划并做好指导工作；注意观察病情变化及患者的心理变化，每2小时巡视1次患者；护士要主动帮助解决患者存在的实际问题或困难。（七）三级护理：适用于病情较轻的患者或处于恢复期生活能自理的患者。护理人员要主动
7、指导患者进行康复锻炼；给予必要的卫生宣教；对患者实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3小时巡视1次患者；出院前做好患者的医学卫生指导工作。三 责任制整体护理管理制度(一)病区护士长按照责任制护理模式进行排班，除主管班、后勤班护士外，其余护士均具体负责患者从入院到出院全程、连续的护理。(二)病区有责任制护理工作具体实施方案，明确责任护士职责和工作内容，护士长负责组织对护士进行优质护理及责任制护理相关内容、方法的培训。(三)按照责任护士的资质及工作能力合理分配分管患者，分管患者数最多不超过8人。(四)责任护士负责对患者进行入院评估和住院期间的再评估，并依据评估结果为患者实施身心整体护理以及康复
8、指导，按照综合医院分级护理指导原则、住院患者基础护理服务项目、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范实施护理。(五)病区为患者公示基础护理服务项目，责任护士按公示内容和基础护理服务规范为患者提供相应的基础护理服务。（六)病区有专科疾病护理规范，责任护士按照规范落实专科护理措施。(七)病区在征求护士意见的基础上制定包括护理工作数质量、护理技术及难度要求与患者满意度等在内的护士绩效考核方案，促进护士职责落实。(八)病区及各级管理部门定期对责任制护理开展情况进行检查督导，对存在问题提出整改措施，追踪改进。四 护理查对制度（一）原则1、护理人员在给药、输血、配合手术、采集标本、饮食护理时要认真
9、执行查对制度，以保证患者安全，防止意外事件发生。2、对患者身份确认必须同时至少使用两种身份标识：姓名、年龄。请患者陈述自己的姓名、年龄，并核对或扫描腕带。对婴儿、昏迷、语言障碍等无法沟通的患者，请陪同亲属说出患者姓名与年龄。禁止以房间号或床号作为识别依据。（二）查对方法1、给药（1）执行给药医嘱时要严格进行“三查七对”。“三查”即操作前、操作中、操作后查；“七对”即对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，并经第二人核对后方可执行。（2）清点药品和配置药品前要检查药品质量，是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等，瓶口有无松动、裂缝，包装是否完整，查看药品标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用
10、。（3）配药后，检查药物性状，有无浑浊、沉淀、絮状物，如有异常，不得使用。（4）给药前，确认患者身份，注意询问有无过敏史。使用麻醉及精神类药物时要经过反复核对，同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。2、输血（1）取血时与输血科发血人员按照流程认真核对科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分、交叉配血结果、储血号及血液有效期等内容，检查血袋及血液质量。（2）输血前，需有两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、住院号、血型、血液成分、输入量、交叉配血结果及血液有效期，并让患者自述姓名和血型，无误后方可输入。（3）输血后，血袋送输血科保留24小时，以备必要时查对。3、手术查对（1）手
11、术室人员在接手术患者时，要与病区护士共同查对科室、姓名、床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、术中用药、病历相关资料，检查术前准备完成情况。（2）麻醉前、手术前、手术后主刀医师、麻醉医师及巡回护士对照手术安全核查表内容逐项核对，共同签字。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点敷料、器械等各种手术用物，术毕，再清点一次以上物品，并做好记录。4、检验标本查对（1）根据医嘱扫描相应试管条码，并在试管上填写病人姓名、床号、科室、检验项目。（2）抽血前再次确认患者身份。（3）传送检验标本时，打印标本送检单一式两份，并签名。检验科接受标本后，须查对签收，保留其中一份送
12、检单，将另一份传送回科室保存。5、饮食查对开饭时，配膳员严格查对病人姓名、住院号，查对饮食医嘱与病人所定饮食是否一致；每个病区由一名护士协同配餐员共同查对发放饮食，查对无误后再将饮食发给患者食用。五 护理安全评估及报告制度（一）新入院患者由责任护士负责对其进行护理风险筛查和安全评估，并在本班内将评估结果记录在患者入院评估单。（二）经过筛查和评估存在压疮、跌倒、坠床、脱管等风险的患者，在患者床头设置相应的安全警示标识，告知患者或亲属存在的风险和防范措施，制定并采取相应的护理预防措施，每班进行再评估，并依据风险变化情况，及时调整护理措施。（三）对于入院评估时已经存在护理问题的患者（如院外带入的压疮
13、等），应记录护理问题性质、程度和采取的护理措施，必要时提出护理会诊申请。住院期间每班评估，护理记录应体现护理问题的转归。（四）对于入院时评估无风险的患者，住院期间病情、治疗方案变化可能导致风险时（如手术、使用镇静剂、降压药、利尿药等）需再次评估。（五）治疗护理过程中严格落实查对制度。对患者住院期间发生的护理安全问题，如护理差错或事故、压疮、跌倒、坠床、脱管及其它护理不良事件时，病区应主动、及时填写护理不良事件报告表，12小时内上报护理部。护理部对发生的不良事件组织护理质量管理委员会讨论、分析，制定质量改进措施。（六）鼓励病区和护理人员主动报告不良事件；对主动、及时报告不良事件的病区和护理人员视
14、情给予一定奖励，发生的问题不与科室目标考评挂钩；对于故意隐瞒不报者按照目标考评给予扣分。（七）护士长应定期组织护理安全隐患分析，及时发现患者、住院环境、设施等方面存在的安全隐患，讨论制定安全防范措施。各病区应制定专科急性事件处理预案，并组织培训。 （八）加强病区管理，提供基本的护理安全措施，如保证病区内充足的光线；地板干净、不潮湿；避免穿长短不合适的裤子；锁好床、轮椅、便椅的轮子；呼叫器放于患者易取位置；及时回应患者呼叫；保持床单位清洁平整；定期进行巡视等等。 六 护理会诊制度（一）具备以下条件之一者方能承担护理会诊任务：专科护士、在所从事的护理领域有专业特长且具有解决实际问题的能力、具有中级
15、以上（含中级）专业技术职务。（二）护理会诊分为：临床部内护理会诊、院内护理会诊、急诊护理会诊、院外会诊；由申请单位填写护理会诊申请单。（三）临床部内会诊主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由护士长提出会诊申请、责任组长提出会诊申请，由总护士长负责安排会诊人员，应邀会诊护士一般应在24小时内完成会诊。邀请科室护士长负责做好会诊前准备工作，安排时间、地点与参加人员，并负责主持会诊。参加会诊人员应包括总护士长、护士长、专科护士、主责护士、责任护士、应邀会诊护士。（四）院内会诊主要用于多科协作解决疑难、危重患者的的护理问题。由责任护士（或护士长）提出会诊申请，填写护理会诊单送护理部，护理部主任批准同意后，确定会诊时间及会诊护士，由护理部助理员通知有关人员，做好会诊前准备。院内护理会诊一般应在48小时天内完成。参加会诊人员应包括护理部主任、护理部助理员、总护士长、护士长、责任护士、应邀科室会诊护士。（五）急需解决的疑难护理问题直接影响患者的病情进展或关系到患者的生命，应进行急诊护理会诊。应邀护士随请随到，其程序同临床部内护理会诊，但可口头提出申请，会诊后补填申请单。（六）外单位申请我院护理人员进行会诊，应先与我院护理部联系护理部主任批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。我
