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1、 NO: 食品流通延续许可申请书许可证编号： 名称（盖章）: 敬 告.申请人应当理解有关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承当的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。.填写申请书应当笔迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站,查询有关内容。填报 说 明 1 .主体类型按照申请注册登
2、记的类型填写，涉及:()内资公司：国有公司,集体公司，股份合伙公司,联营公司，有限责任公司,股份有限公司,个人独资公司，合伙公司,其她公司；(2）港、澳、台商投资公司：合资经营公司（港或澳、台资)，合伙经营公司（港或澳、台资）,港、澳、台商独资经营公司，港、澳、台商投资股份有限公司；(3）外商投资公司：中外合资经营公司,中外合伙经营公司，外资公司，外商投资股份有限公司；(4)个体工商户；（）农民专业合伙社。2.本申请书内所称负责人涉及：公司法人的法定代表人；个人独资公司的投资人；分支机构的负责人；合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主;农民专业合伙社的法定代表人。.本申请书内所称
3、食品安全专业技术人员是从事食品质量检查或食品安全检查等工作的负责人员，由公司根据经营需要自行拟定；食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承当。4名称应当与名称预先核准告知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场合时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的,要明确参照物。.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目容许兼项选择。食品流通延续许可申请表 许可证编号:名 称
4、 经营场合 负责人主体类型许可范畴经营方式:、批发2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 、乳制品(含婴幼儿配方乳粉）、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉）经营期限自 年 月 日至 年 月 日止本单位（本人）承诺,申请延续许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人状况登记表姓名性别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话( 身份证件复印件粘贴处)负责人签字： 年 月日备注:食品经营单位负责人应当履行如下承诺(声明),并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明）:本人向
5、许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同步，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字(盖章)确认。签字（盖章): 年 月 日注：负责人范畴请参照第二页填报阐明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表人员分类姓 名性别民族户籍登记住 址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）:本人向许可机关郑重声明：过去五年内,
6、本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字(盖章）确认。 签字(盖章）： 年 月 日指定(委托）书兹指定（委托) （代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理 （名称)的食品流通许可延续有关手续。委托事项及权限:、批准 不批准核对申请材料中的复印件并签订核对意见；2、批准 不批准修改自备材料中的填写错误;3、 批准不批准修改有关表格的填写错误；4、批准 不批准领取食品流通许可证和有关文书；5、其她委托事项及权限（请具体注明）： 指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字:
7、 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)指定（委托）人签字或加盖公章: 年 月日注:1、指定(委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由指定（委托)人选择“批准”或“不批准”，并在中打;第项按授权内容自行填写。食品流通延续许可审核意见表名 称负责人经营场合许可范畴延续期限审 查意 见经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理措施的规定。建议准予延续许可。 受理审查人员签字: 年 月日核准意 见经审核,申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理措施的规定。批准准予延续许可。审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证状况登记表发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证情 况 本人领取了许可证正本份,副本 份。 领取人签字（盖章): 年月 日 领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件件。
