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1、_ 口 腔 诊 所设置申请材料年 月 日_口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请;2、设置医疗机构申请书;3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明;8、医疗机构分类性质申请书;9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、设置医疗机构审核意见表。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:_设置单位(人): 地址: 联系人: 联系方式: 申请核定项
2、目类 别:口腔诊所名 称:-口腔诊所选 址: 所有制形式:私人经营性质:营利性床位(牙椅):2台服务对象:社会诊疗科目:口腔科投资总额:5万元其 他提交文件目录:1、 设置-口腔诊所医疗机构申请;2、 设置医疗机构申请书;3、 -口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、 -口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、 -口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明;8、 医疗机构分类性质申请书;9、 设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、设置医疗机
3、构审核意见表。设置单位(人): (章) 年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(
4、只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:-县(区)卫生局申请单位(人):-口腔诊所签字(章) 地址 邮编 电话 拟设机构类别口腔诊所分 类性 质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称: 口腔诊所申请理由: 方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。 (章) 年 月 日上级主管部门意见:(章) 年 月 日县(市、区)卫生局初审意见:(章) 年 月 日市卫生局核准意见核准处室意见:(章) 年 月 日主管领导意见:(章) 年 月 日医疗机构分类性质申请书编号: 一、医疗机
5、构名称 二、执业许可证登记号(由登记机关填写)三、法定代表人(主要负责人)法定代表人: 主要负责人: 四、服务对象社会 内部 社会境外五、设置单位(注)个人六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注)1、投资金总额5万元;2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备;3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名): 日期: 年 月 日单位(盖章)填表说明:注:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注:投资渠道来源
6、指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位(盖章): 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位(盖章): 年 月 日十三、备注设置医疗机构审核意见表名 称: -口腔诊所选 址: 床位(牙椅):2台服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:个人(私有)经营性质:营利性诊疗科目:口腔科法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日资 信
7、证 明设置单位(人) 地 址 资金总额:5万元。其 中:固定资金3万元,流动资金2万元。固定资金来源构成和数额1、医疗设备 2、固定资金3万元流动资金来源和数额1、流动资金2万元 2、-筹资主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字: 年 月 日 (章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字: 年 月 日(章)附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心: 本人姓名:
8、 性别: 年龄: 岁 ,身份证号:- -年-月毕业于-,本科,口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格,-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设置口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺,建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项
9、诊疗活动,服从上级卫生行政主管部门的监督管理,遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式,为该域内人民群众治疗各种口腔疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。 申请人: 年 月 日关于-同志无固定职业的证明兹证明-同志,性别:-,出生年月:-年-月-日,是我辖区-居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师,无其他固定职业。特此证明!-社区 年 月 日4-口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况;(一)申请单位基本情况;(二)申请人姓名、年龄、专业履历情况;二、医疗技术水平三、所
10、在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率;四、-口腔诊所主要医疗设备;五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径;六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目;七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备;八、拟设-口腔诊所污水、污物处理;九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况;十一、-口腔诊所建筑面积平面图。-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况申请单位名称:-口腔诊所法人代表: 身份证号码:口腔诊所现地址:(一) 申请单位基本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便,环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米,人员配备合理,技术力量强,有口腔主治医师1人,护士一人。(二) 申请人姓名、年龄、专业履历情况 -口腔诊所法定代表人:-,-,-年-月-日出生,汉族,本科学历。专业:口腔医学,技术职称:中级,执业医师。资格证书编码:-,户口所在地:-办事处,居住地址:-。简历: 二、医疗技术水平一般口轻常见病的诊疗,开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在