抗生素的使用

《抗生素的使用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素的使用（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、一.呼吸系统感染时抗生素的选用1.1 上呼吸道感染：上呼吸道感染是一个统称，包括普通感 冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病 毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高，病程较短（通常为1 周）。治疗以休息、多饮水及对症为主，不必使用抗生素。如果症状持 续710天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化 脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎）时可使用抗生素。抗生素首选青霉 素族（青霉素G、阿莫西林），也可选用一、二代头抱及大环内酯类药 物。一般抗生素的疗程为57天，伴有风湿病、肾小球肾炎者10

2、14天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染：是最常见的感染性疾病。包括急慢性支 气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌（常见的有革兰氏阳性球菌，如 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌，如棒状杆 菌、梭形杆菌等）、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细 菌感染率为80 %，儿童为70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激 素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院 外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主（主要为肺炎球菌），其 次为革兰氏阴性杆菌（最常见的为肺炎克雷

3、伯杆菌）。院内获得性感染 约60 %为革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感 染以往治疗以青霉素为首选，但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。 如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50 %，对红霉素及克林霉 素耐药率达50 %70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的 耐药率达97 %以上，对红霉素及克林霉素耐药率达70 %左右,对万古 霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率 低,特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可 以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄 青霉素或二代头抱菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或

4、克林霉素。根据血药浓度与效应关系，抗菌作用随着血药浓度的增加而提高， 分次给药可使总有效时间增加。-内酰胺类抗生素主张分次给药。 对于轻、中度感染可口服给药，对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病 的患者主张静脉给药，并可联合使用抗生素，一般二联即可达满意效 果。下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制：1.2.1 喹诺酮类抗生素：是近年来治疗下呼吸道感染的重要 药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏 膜中的浓度比血液中高2倍，在肺泡上皮中比血液中高23倍，在肺 泡巨噬细胞中比血液中高915倍。1.2.2 p -内酰胺类抗生素：在治疗呼吸道感染中应用最为 广泛。主要包括青霉

5、素族、头抱菌素族及非典型P-内酰胺类抗生 素。P -内酰胺类抗生素与P -内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦）合用 可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平 对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。1.2.3 大环内酯类抗生素：最常用于治疗院外细菌性呼吸道 感染,对革兰氏阳性球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）有强大的抗菌 活性，对革兰氏阴性杆菌（如流感嗜血杆菌）及梭形杆菌以外的各种厌氧 菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎（支原体、衣原体、军团菌）有肯定疗 效。其新一代药物（如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）对胃酸稳定，生 物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高，维持持

6、久,不良反应少。1.2.4 氨基糖昔类抗生素：对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活 性，其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相 关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依 赖性，故主张短疗程、大剂量、每日1次的治疗方案。此类药物通过 细胞摄取进入细胞内，速度缓慢，局部用药能保持良好的浓度。二.消化系统感染及抗生素的应用2.1 胆系感染：胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症 病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形 成和增多，并有较高的病死率（11.8 %）。正常情况下，胆汁是无菌的。 由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠

7、道 的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直 接从肠道经Oddi括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基本一致， 以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以 上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时 应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度 等因素，胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结 果之前，要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小 的药物。2.1.1 青霉素类 青霉素G在胆汁中浓度不高，对 胆系感染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血 药浓度，效果不理想。而氧哌

8、嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活 性，同时，胆道浓度高于血清浓度。2.1.2 头孢菌素类 第一代头抱主要对革兰氏阳 性球菌有效，故肠球菌感染时可用。二代头抱对部分革兰氏阴性杆菌及 革兰氏阳性球菌有效，头抱吠肟、头抱羟唑、头抱氧哌唑钠（先锋必）的 胆道浓度高于血清浓度，可用于胆系感染,但对绿脓杆菌无效。三代头 孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力，且肾毒性低,但对革 兰氏阳性球菌不如第一、二代。2.1.3 喹诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰 氏阴性杆菌均有杀菌活性，在胆汁中可达有效浓度，对胆道混合感染病 人较为适宜，但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。2.1.4 氨基糖昔类抗生素

9、对革兰氏阴性杆菌有 强大杀菌作用，但因有耳、肾毒性使其在临床上的应用受到一定的限 制。对万古霉素和氨基糖昔类药物耐药的肠球菌对新近研发出来的唑 烷酮类抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。2.1.5 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性， 且胆汁中浓度大于血清浓度，故常用于胆系感染的治疗，与其他药物联 合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉 素，或加二、三代头抱（除头抱他定、头抱美他醇），或加喹诺酮类药 物，均可获得良好的效果。2.1.6 大环内酯类抗生素 对革兰氏阳性球菌有 一定抗菌活性，胆汁中浓度大于血清浓度,但有一定肝毒性，故肝功能受 损者慎用。胆

10、系感染抗生素一般采取静脉给药方式，应用至体温正常， 症状消退后34天即可停药。对于病因不明的严重感染，需要较长时 间用药时,容易产生细菌耐药，应采取联合用药。2.2 腹腔感染2.2.1 肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹腔感染，且腹腔感染与病死率有直接关系。感染 的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三 代头抱菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于 治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%。发生腹腔感 染后，患者病情迅速恶化，故强调早期、足量、联合应用抗生素,开始几 天剂量要大，不能等待细菌培养结果，根据治疗反应及培养结果调整

11、用 药，用药时间不少于两周。2.2.2 其他原因的腹腔感染经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中 度感染选择单一药物，严重感染联合用药。能静脉给药尽可能静脉给 药，并分次给药为宜一般血象正常、体温正常35天停药。三：泌尿系感染泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统，感染85 %的尿路感染为 大肠杆菌所致，其次为副大肠杆菌，绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及 葡萄球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治 疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药（用药前应先行尿培养加 药敏试验）。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌 不易产生耐药性的抗生素

12、，并尽可能单一用药。单一用药失败、严重感 染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药，但一般以二联为主。常使 用一种基糖昔类加一种半合成广谱青霉素或三代头抱菌素。由于这些 药物半衰期均较短,1日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度，达到 最佳治疗效果。疗程一般为2周。四. 中枢神经系统感染及抗生素的应用中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症，早期及时正确地 应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统 感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感 嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障 的药物，才能在中枢神经系统中发挥作用。红霉素、林可霉素、氨基

13、糖 昔类不易达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头 孢噻肟、头抱曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生 素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染，故采用一种有效的抗生素 即可。尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。联合用药必须要有明 确的指征。中枢神经系统感染也可鞘内给药，但要注意小剂量、低浓 度、慢速度逐次给药。五. 骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性 骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表 皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在治疗骨和关节感染时,宜选用 在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作

14、 用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头抱菌素等易 进入关节腔，故宜于使用；而红霉素、氯霉素、氨基糖昔类等不易渗入 关节腔，且毒性相对较大，故不适宜应用。因致病菌常为金黄色葡萄球 菌，故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物，另一种为广谱抗生 素。细菌培养结果回报后应及时调整用药，抗生素宜连续应用3周。六. 皮肤软组织的感染皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触，并且受到外伤的机 会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶 血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药，中、重度者应采取全身给药。治 疗以青霉素、头抱菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌 为主，故应选用喹诺酮类、氨基糖昔类及甲硝唑为宜。综上所述，不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点，在药 敏试验结果回报前，临床医师应该根据病人的病情、感染部位经验性选 用抗生素。对于每个感染患者应尽可能取得药敏试验的结果，进行个体 化治疗。不可盲用、滥用、长时间大剂量使用或低浓度使用抗生素，否 则不仅会造成经济上的浪费及抗生素的毒副作用，更重要的是会导致致 病菌的耐药性及耐药菌种类增加，使得人类在与细菌的长期的战争中处 于被动地位