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1、钢板内固定治疗Sanders型和型跟骨骨折 作者：董辉详，黄长明，范华强【关键词】 钢板内固定 Sanders型 型 跟骨 骨折跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折，其治疗方法一直存在争议。近年来随着影像学技术的发展和外科技术的提高，逐渐认识到恢复关节局部的解剖以及坚强的内固定对治疗跟骨关节内骨折的重要性，越来越多的骨科医师提倡采用手术切开复位钢板内固定方法治疗。我院自2005年1月至2007年5月运用切开复位钢板内固定治疗Sanders 、型跟骨骨折55 例，疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组55 例60足，男38 例，女17 例;年龄1956 岁，平均32 岁。5 例双侧骨折。本组选取
2、的病例均为Sanders型和型1，2，Sanders型38足，Sanders型22足;其中8 例合并脊柱骨折。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线，跟骨CT扫描检查，常规测量Bhler角、Gissane角、水平全长(mm)、丘部总高(mm)及体宽(mm)。本组足部均有不同程度的肿胀，其中14足肿胀严重，伴张力性水泡，手术前常规抬高，运用药物消肿治疗。受伤后至接受手术时间为6 h16 d，平均5 d，均在足部皮肤皱纹试验阴性后进行手术。2.2 手术方法 采用连续硬膜外或全身麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位或仰卧位。手术切口均采用足跟外侧“L”切口(延长的Palmer入路)3，纵支始于外
3、踝尖上3 cm处，在腓肠神经后方平行于跟腱下行，然后在足跟与外踝下缘中点处弧形向前，水平支与足底平行延伸达跟骰关节。常规使用电刀分离组织，将跟骨外侧软组织(包括腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带)向上分离至距下关节，利用克氏针无牵拉技术(用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，折弯后牵开软组织)暴露手术野，显露跟骨外侧壁。将外侧壁呈合页状翻开，用骨膜剥离子沿外侧壁后距关节面塌陷的骨折线插入后向上撬起，使后距关节面恢复正常。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较小者，可用外侧壁填塞，缺损较大者可用髂骨或异体骨填塞(其中17足行植骨，髂骨植骨7 例，异体骨植骨10 例)，使之撑起关节面。对于跟骨体增宽的恢复，可在
4、抬高后关节面后，用跟骨体钳打器沿外侧壁向内用力敲打挤压复位。检查骨折复位良好，跟骨宽度和Bhler角和Gissane角恢复，关节面恢复正常后可使用克氏针临时固定。于跟骨外侧壁放置支撑钢板(其中AO翼状钢板32足，三角钢板15足，“Y”型钢板10足，其他3足)，按步骤进行螺钉固定，至少固定12枚螺丝钉于后距关节面。用生理盐水和庆大霉素混合液冲洗创面，放置引流皮片，逐层缝合伤口，加压包扎。2.3 术后处理 术后常规用抗生素及消肿药物，抬高患肢，患足小腿石膏托功能位制动1周，1周后逐渐开始不负重足趾及踝关节的主、被动功能锻炼。根据引流量23 d内拔除橡皮片，引流量多时时间适当延长。术后常规复查跟骨侧
5、轴位X线片和CT横轴位、冠状位检查，对跟骨Bhler角、Gissane角、水平全长(mm)、丘部总高(mm)、体宽(mm)进行测量。术后23个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。3 结 果3.1 治疗结果 本组随访620个月，平均14.3个月。其手术前后相关数据比较见表1，SPSS10.0统计软件分析手术前、后均有显著性差异(P<0.001)。术后无一例出现皮瓣坏死、腓骨长短肌滑脱，其中3 例切口延迟愈合，流出淡黄色液体，给予拆开12针缝线，每天对症换药，加压包扎，在1周内愈合，恢复后无反复;3足切口部分裂开，经换药2周创口愈合;4足出现腓肠皮神经损伤症状，给予神经营养药物治疗，半年后复查
6、症状基本消失。表1 55 例60足Sanders、型跟骨骨折治疗前后各项临床指标变化情况3.2 临床评价 本组按Maryland足部评分系统评价4，全组优良率95%，其中Sanders型优良率97%，Sanders型优良率93%。4 讨 论跟骨骨折多系暴力直接作用导致，其中关节内骨折多见，而关节内骨折又以Sanders、型骨折多见。Sanders、型跟骨骨折保守治疗效果无法让人满意，Sanders型撬拨复位效果也无法让人满意5，目前多数主张采用切开复位钢板内固定治疗，并取得满意疗效。对于移位的跟骨关节内骨折，达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复正常的Bhler
7、角、Gissane角是治疗的关键，也是治疗的最终目的。因为跟骨承载的特殊性，要求伤后尽量解剖复位。切开复位钢板内固定能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，已经成为治疗跟骨关节内骨折的主要手段。恢复塌陷的跟骨后距关节面，并对其进行牢固内固定，是促进肢体功能恢复的重要条件。Sanders、型跟骨骨折中，塌陷的后距关节面骨折块往往是最不稳定、最难处理的，要使跟骨后距关节面骨折块得到有效的固定，必须在跟骨体上有可靠的支撑点，可以通过完整无移位的载距突及内侧壁得以实现。因载距突在解剖学上的特殊性，即使是非常严重的粉碎性骨折也几乎不移位，且骨质坚硬，是复位的标志及内固定的最佳支
8、撑点6。关节面塌陷的骨折复位后遗留关节面下方的骨缺损，骨缺损较大，塌陷高度大于5 mm的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者，一般主张填充植骨7。对于内固定钢板的选择，目前国内外应用较多的有“Y”型钢板、“H”型钢板、“T”型钢板、重建钢板、AO翼状钢板、三角钢板等，这些钢板都能牢固固定塌陷的后距关节面，提供良好的支撑，防止再塌陷，对于Sanders、型跟骨骨折的固定都能取得良好的固定效果，可根据实际情况选用。【参考文献】 1王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗J.创伤骨科论坛，2000，29(2)：147.2Sanders R.Intraarticular frac
9、tures of the calcaneus：present state of the artJ.J Orthop Trauma，1992，6(2)：252265.3Zwipp H，Rammelt S，Barthel S.Calcaneal fracturesopen reduction and internal fixation(ORIF)J.Injury，2004，35(Suppl 2)：4654.4Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcan
10、eal fracturesJ.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：87.5Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao EY，et al.Displaced intra articular fratures of the calcaneus treated nonoperativelyJ.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10)：15311540.6梅炯，俞龙光，朱辉，等.跟骨载距突的解剖特点及临床意义J.中国临床解剖学杂志，2002，20(1)：911.7胡江华，贺振年，张斌.解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折J.实用骨块杂志，2008，14(1)：4445
