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1、中医内科学难点、疑点深度剖析之宇文皓月创作考点一：下列病症的比较鉴别 中医内科病证的概念、病理、临床表示、治法、方药等方面互相之间存在 相似而又相异之处，正确地加以比较、鉴别对于提高中医理论、临床诊断 和治疗水平都具有重要意义。1、感冒与温病早期的鉴别诊断 感冒：发热多不高或不发热，感冒服解表药后，多能汗出身凉脉静，病 势轻，病程短，不传变，预后好。 温病早期：尤其是肺系温病，临床表示类似感冒的症状，如风温初起极 似风热感冒之征，一般而言，温热病必有发热甚至高热，温热病汗出后热 虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且见传变入里的证候。2、普通感冒与时行感冒的鉴别诊断 普通感冒：在气候变更时，发病
2、率可以升高，但无明显的流行特点。若 感冒一周以上不愈，发热不退，或反复加重，应考虑继发它病。 时行感冒：时行感冒发病迅速，不限于季节性，病情多重，往往具有流 行性，传变迅速，治疗不及时易发生其他变证。3、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断 风寒感冒：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流 清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润， 脉浮或浮紧。以表证为主，可兼有咳嗽。治以辛温解表。方选荆防败毒 散。 风寒咳嗽：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清 涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮 紧。以咳嗽为主，可有表证。治以疏风散寒，
3、宣肺止咳。方选三拗汤合止 嗽散。4、风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断 风热感冒：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄， 咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微 黄、边尖红，脉象浮数。治以辛凉解表。方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。 风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠 或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表 证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺化痰。方选桑菊饮加 减。5、风热咳嗽与肺痈的鉴别诊断由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多 急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈
4、初期颇难鉴别，但 肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及 时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复生，咯吐浊痰， 应进一步考虑肺痈之可能。6、肺痈与肺痨的鉴别诊断 肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽，咯血，潮 热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾病， 四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一，临床以咳嗽，胸 痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。7、哮证与喘证的鉴别诊断概言之，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气 息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性
5、疾病的一个症状。两者虽有类似之 处，但又有各自的特殊之处，必须明确予以区别。另一方面，哮必兼喘， 喘未必兼哮。8、实喘与虚喘的鉴别诊断 实喘，呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴随痰鸣咳嗽，脉数有 力。因于外感者，发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多 久，反复发作，外无表证。 虚喘，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱 或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者劳累后则喘，肾虚 者静息时亦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。9、肺胀与咳嗽、喘证、痰饮的鉴别诊断 咳嗽 咳嗽为主要症状，不伴随喘促。 肺胀兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程
6、长，缱绻难愈， 是多种慢性肺系病患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不克不及敛降的 一种病证。临床表示除喘咳上气外，常伴胸部膨满，胀闷如塞，甚则见唇 甲发绀，心悸，水肿，昏迷，喘脱等危重证候。 喘证以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不克不及平卧 为特征，是多种急、慢性疾病的一个症状，随疾病的治愈不再复发。从三者关系看，哮证与喘证病久不愈，可发展为肺胀，肺胀又可见哮、喘 之证，肺胀因外感诱发，病情加重时可表示为痰饮病中的“支饮”证。10、肺胀与心悸、水肿的鉴别 肺胀 是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不克不 及敛降的一种病证。临床表示为：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，
7、咳嗽 痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其 病程缱绻，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱 等危重证候。 心悸 指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不克不及自主的一种病证， 临床一般多呈发作性，每因情志动摇或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气 短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔 忡，可呈持续性。 水肿 是体内水液潴留，泛滥肌肤，表示以头面、眼睑、四肢、腹背，甚 至全身浮肿为特征的一类病证。11、肺痨与虚劳的鉴别诊断在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代 以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴
8、此外要点是：肺痨 系正气缺乏而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺 为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症 状；虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏 腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚 的多种症状。12、苓桂术甘汤与甘遂半夏汤治疗饮停于胃的鉴别诊断痰饮（狭义）的病因是素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所 伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠。由于虚实主次的分歧，可以分为两类： 脾阳虚弱 症见心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清 水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或
9、澹，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。治疗应温脾化饮。方用苓桂 术甘汤，温脾阳，利水饮。药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓，健 脾渗湿。 饮留胃肠 症见心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水 走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦 或伏。治疗应攻下逐饮，方用甘遂半夏汤，攻守兼施，因势利导，药取甘 遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜，酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相 反相激，祛逐留饮。13、自汗与脱汗、战汗、黄汗的鉴别 脱汗 发生于病情危重之时，正气欲脱，阳不敛阴，以致汗液大泄，表示 大汗淋漓或汗出如珠，常同时伴随声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微 欲绝或散
10、大无力等症状。 战汗 则发生于急性热病过程中，症见发热烦渴，突然全身恶寒战栗，继 而汗出，热势渐退，多为正气拒邪，若正胜邪退，乃属病趋好转之象。 黄汗 则以汗出色黄如柏汁，染衣着色为特点，多因湿热内蕴所致。 自汗、盗汗是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。14、相同病理，导致分歧血证各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为：火热熏灼、破血妄行及气 虚不摄，血溢脉外。血证以出血为突出表示，但随其病因、病位的分歧， 而表示为分歧的出血证；火热灼伤的部位分歧，而表示为分歧的出血证。15、相同处方，治疗分歧血证龙胆泻肝汤：主治肝火上炎的鼻衄与肝火犯胃的吐血。归脾汤：鼻衄之气 血亏虚型；吐血
11、辨证为气虚血溢性；便血辨证为气虚不摄型；尿血辨证为 脾不统血型；肌衄辨证为气不摄血型。16、胸痹与真心痛的鉴别诊断 胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种 疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者，心痛彻背， 背痛彻心。 真心痛：乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴随汗 出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。17、胸痹与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别诊断 胸痹：指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种 疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背， 背痛彻心。 胸痹与胃痛的近似点 心在胃上，胃在心
12、下，故有胃脘当心而痛之称，胸 痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多伴随： 嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。 胸痹与胁痛 与胃痛类似，胸痹不典型者，其疼痛可在胁部，但胁痛以一 侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴随口苦、目眩等症。 胸痹与悬饮相同点二者均有胸痛。A. 胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、 情绪动摇、劳累而突然发作，历史短暂，休息或用药后得以缓解。B. 悬饮胁肋胀痛持续不减。18、惊悸与怔忡的鉴别诊断惊悸与怔
13、忡的病因分歧，病情程度上又有轻重之别。怔忡每由内因引起， 并没有外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病 情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或 因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好， 病势浅而短暂。二者在病因、病情程度上是有明显差别的。但是二者亦有 密切的联系，惊悸日久可以发展为怔忡。19、内伤发热与外感发热的鉴别诊断 内伤发热以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病 机，以发热为主要临床表示的病证。一般起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温其实不升高，表示为高热者较少。不恶寒，或虽 有怯冷，但得衣
14、被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。无 感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 外感发热 因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初起大多伴随恶 寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的分歧而有所差别。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。 外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。20、癫、狂、痫证的鉴别诊断癫与狂，均属精神失常，这是共同特征。但癫者静，狂者动；癫者多喜， 狂者多怒。痫证平素如凡人，发则眩仆倒地，昏不知人，常伴见口吐涎 沫，两目上视，四肢抽搐，或口中发出猪羊叫声等候，临床上不难区别。21、中风与厥证、痉证、痫证的鉴别
15、诊断 中风与厥证 厥证也有突然昏仆、昏迷不醒之表示，一般而言，厥证神昏 时间短暂，发作时常伴随四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼 斜、言语晦气等表示。 中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时 也可伴随神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后， 而中风患者多在起病时既有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼 斜等症状。 中风与痫证痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证 为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频 抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表示。痫 证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如凡人，但可再发；中风 患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治 疗方可逐渐清醒。中风多伴随半身不遂、口眼 斜等症，亦与痫证分歧。22、中风之中脏腑与中经络的鉴别诊断由于病位浅深、病情轻重的分歧，中风又有中经络和中脏腑之别。轻者中 经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不克不及濡养机体，则见中经 络之证，表示为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。若凤阳痰火蒙蔽 神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而 致猝然昏倒，昏迷不醒。
