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1、836床贾玉山 男73岁住院号患者因外伤后头痛头昏伴右侧胸痛 2小时于2013-09-19平车推入病房。患者GCS评分15分，BRADEN评分19分，坠床跌倒意外事件 评分0分，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆直径3.0 mm对光反射存在，T:36.7 P;84次/分R:20 次/分BP:140/90mmHg,双侧鼻腔见血迹，CT示脑外伤，蛛网膜下腔出血，右侧气胸，右侧 多发肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔积血，多处皮肤软组织挫裂伤，患者右小腿腓侧皮肤挫 裂伤手术室已清创缝合，敷料覆盖，外观干燥，负压球接引流管一只，右足背动脉博动明显。 医嘱给予一级护理软食吸氧补液抗炎止血护胃 止咳化痰营养脑细胞药物应
2、用。09-2114： 40 患者张口呼吸，主诉胸闷 T:37.3 HR;126 次/分 R:36 次 /分 BP:168/84mmHg， 汇报医生，遵医嘱予心痛定10MG舌下含服14;54患者心律205次律不齐，R:37次/分， BP;168/84mmHg,SPO2;83%,汇报医生给予胸外科会诊，调节氧流量8升/分，抽血查血气分 析，遵医嘱给予NS20mL+西地兰0.2mg静脉推注，速尿40mg静脉推注，NS20ml+甲 强龙40mg静脉推注，NS20ml+胺碘酮0.15g静脉推注，16;30患者症状无明显改善医嘱予病 重，遵医嘱予NS5ml+氨漠索3mg雾化吸入，NS250ml+胺碘酮0.
3、3g静脉点滴维持6小时， 23:40HR108次/分，R:36次/分，BP;172/89mmHg，汇报医生给予硝苯地平10mg舌下含 服,09-2200;40BP:162/83mmHg.09-22 03:30再次出现胸闷心悸，心率波动在160-180次/分，律不齐，汇报医生遵医嘱给予 西地兰，胺碘酮药物应用09:20请心内科会诊，遵医嘱予美托洛尔，胺碘酮，非洛地平药物 口服，09-23HR102次/分，09-25医嘱停病重。现患者意识清醒GCS评分15分T:36.7 P;84 次/分R:20次/分BP:134/74mmHg主诉头痛，长海痛尺评分2分，胸带外固定，右小腿负 压球于09-23拔除敷
4、料覆盖，外观干燥，四肢活动自如。心电图示：窦性心动过速，心肌损害，右心室肥厚CT示脑外伤，蛛网膜下腔出血，右侧气胸，右侧多发肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔积血， 多处皮肤软组织挫裂伤双侧液气胸，右侧20%，左侧15%，右上肺挫伤，右下肺部分不张。 9-20 总蛋白 50.39g/L，白蛋白 29.79g/L,谷丙 60u/L，谷草 88g/L.LDH438U/L,CK1220U/L.WBC17.11*109/L,RBC2.98*1012/L,HB93g/L，血钙 1.9mmol/L.9-25 WBC17.52*109/L,RBC3.02*1012/L,HB94g/L9-23 T30.7nmol/
5、L，游离 T33.72nmol/L9-25 9:00停病重评估 胸部压痛明显，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿性啰音。编辑本段症状胸部外伤血气胸的发作等占70%以上，血气胸可单独发生，也可以发生于合并其他类 型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤，肋骨骨折，纵隔伤，胸腹联合伤，胸部异物以 及挫伤窒息，损伤性湿肺，爆震伤，所谓闭合胸伤三大综合征等伤均可合并血气胸。因此， 对任何一个胸部外伤的伤员，都要检查有无血气胸。小量的血气胸可无明显症状。其中轻微 者如单纯性小量闭合性气胸肺萎陷在20%25%者，可观察待其自行吸收。大量出血或高压 积气的严重血气胸是胸部伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理。急性血气胸
6、与其它类型严 重的胸部伤一样，在诊断和治疗上必须同时进行。及时给予有效的医疗，这样可使病人转危 为安，否则可因未及时抢救而死亡。对胸部外伤伤员，要早期判断以下0个问题：（1）有无 血容量不足；（2）有无呼吸功能不全；（3）有无张力性气胸；（4）有无心包填塞；（5）有无 多发肋骨骨折（反常呼吸）；（6）有无严重血胸、气胸或血气胸；（7）有无纵隔损伤；（8） 有无膈肌破裂；（9）有无主动脉或其主要分支的破裂；（10）有无心脏损伤。伤员若有上述 事项之一者，可随时发生生命危险。为抢救生命有时必须做X线检查以前作出诊断和治疗。处理急性血气胸的早期处理原则包括3方面：（1）急救处理:纠正休克、补血及呼吸
7、功能障碍 的纠正等。（2）手术治疗:胸部伤需要开胸手术者不多，危重病人而行急诊手术。（3）预防 感染:清创、引流和抗生素的应用等。开胸手术处理的指征开胸手术处理的指征：（1）胸腔活动性出血，血压下降。（2）张力性气胸与支气管断裂; 引流瓶中持续大量溢气，肺仍不复张者。（3）大咳血不止。（4）有心脏大血管损伤者。（5） 膈肌破裂、食管破裂等。（6）大的开放性胸壁伤的闭合修补。（7）血胸的早期清除，有大 量血胸，但引流不畅，疑有胸内血凝块者。（8）抗休克效果不佳者应开胸处理。急性血气 胸的选择性初期治疗是胸腔闭式引流。及早进行胸腔闭式引流是治疗血气胸简单有效的重要 措拖。而且绝大多数病例可用胸腔闭
8、式引流等非开胸手术治愈。急性血气胸早期行闭式引流的优点急性血气胸早期行闭式引流的优点在于：（1）很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善 呼吸、循环功能。（2）能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。（3）通过引流观察血量 多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。临床上绝大多数病人在伤后立即 发生血气胸，除大血管出血外，多数在数小时最长12h便停止胸腔内出血，一般25h血液 中纤维蛋白析出，胸血失去凝固性。但也有部分胸部外伤病人入院时，无血气胸或数天后又 出现中等量（5001000ml）或大量（1000ml以上）血气胸。这种迟发性血气胸的发生率 约占10%。迟发时间短者5h，长者15h。1/3发生在伤后24h，尤其多发生于初次检查后l6h 内。因此对每个胸部损伤的伤员均需密切观察，或出院时嘱其有变化随时来诊。
