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1、口腔正畸病历 姓 名： 性 别： 年 龄： 电 话： 病例编号： 模 型 号： 初诊日期： 错颌分类： 一、身份信息 姓名： 性别： 出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查：（1） 一般情况： （2） 用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）： （3） 扁桃体： 正常 /肿大（4） 鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸（5） 传染病史： 四、口腔病史：（1） 习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2） 面部和牙齿创伤 （3） 是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查（1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限（3）体征（张口度张口型杂音
2、压痛点等）： 六、面部形态（1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置： 上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩（4） 垂直向：面部正常 /长 /短（5） 唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1） 牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2） 萌出牙齿数目： （3） 牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4） 修复情况/龋/牙髓病： （5） Angles分类：类/类1分类/类2分类/类 右侧磨牙： 右侧尖牙： 左侧磨牙： 左侧尖牙： （6） 前牙覆盖（毫米）： 切对切关系 ： 反颌：
3、 垂 直 向： （7）前牙覆颌（毫米）： 前 牙 开 颌： 后牙开颌： 横 向: (8) 相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙： 下牙： (9) 后牙反颌： 单侧： 双侧： 锁颌： (10) 牙弓不对称性： (11) 闭口时的下颌功能性偏移： 前后向： 横向: (12) 牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 X线检查：缺失牙齿： 多生牙齿： 阻生牙： 牙根吸收： 根尖周病变： 牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划： 1、目标： 2、支抗： 3、影响治疗因素： 4、矫治方案：（1） 方案一： （2） 方
4、案二： 经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为： 方案可能出现或不能解决的问题有： 患者（或监护人）签名：十一、保持计划： 保持器描述： 戴用保持器时间： （医师签字）： 年 月 日X线头影测量替牙期恒压期年 月 日年月 日备注SNA82.33.582.84.0SNB77.62.980.13.9ANB4.71.42.72.0AB-FH10.33.2815.2NP-FH83.13.085.43.7SN-MP35.83.632.55.2UI-SN104.85.3105.76.3FMIA54.96.1IMPA93.96.2FMA31.35.0UI-LI122.06.0125.47.9Y轴角65
5、.52.965.84.2UI-NA(mm)3.11.65.12.4Ui-nb()22.45.222.85.7LI-NB(mm)6.01.56.72.1LI-HB()32.075.030.35.8Wits-1.42.6(M)-1.42.8(F)-0.82.8(M)-1.82.1(F)Pg-ABLI-ABUI-ABUL-E-planeLL-E-plane测量者签字口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医
6、疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。3.预约复诊，合理安排时间。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题： 一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。2.按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
