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1、疼痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（Numeric Rating Scale , NRS ）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0为无痛，“ 10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。n-i4417HHlo疼痛等级评分临床表现无痛0分无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6分安静平卧有时疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时有间隙疼痛5分：安静平卧时有持续疼痛6分：安静平卧时有疼痛较重7-10
2、分翻转不安，无法入睡，全身大汗，无7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠重度疼痛（睡眠严重受扰）法忍受8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机1、 所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间岀现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动 过度或发热）应立即评估；4、 疼痛评分5分时，护士至少每 4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分V 5分。 特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛 评估，一般术后 6小时必须
3、有一次疼痛评估；word.6、对于进行疼痛治疗的患者，岀现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛： 镇痛治疗方案更改后； 非消化道途径（如皮下、肌注、静脉）给予镇痛药物后 30分钟再次评分; 口服途径给予镇痛药物后1小时； 对于PCA （自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)110109-9594-8079-65V 65白细胞(109/L)4.0V 1.0粒细胞(109/L)2.00.9-05V 0.5血小板(109/L)10099-7574-5049-25V 25出血无轻微中度重度威胁生命word.心功能分级心功能分
4、级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可 出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表评分内容评估积分标准01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070以上体重指数（BMI）（体重kg/身高m2）16-1920-2526-3031-4041及
5、以上活动能力自由活 动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁 以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成创伤风险头部创伤胸部创 伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤夕卜科手术（只 选择一个合适的手术）小手术v 30min择期大手术急诊大手术：胸部 手术、腹部手术、泌尿系手术、神经 系统、手术妇科手术骨科（腹 部以下）手术高危疾病溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状 细胞贫血、红细胞 增多症、溶血性贫 血静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险15分咼风险三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院 24
6、H内，手术后患者即时完成2、15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、v 14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉元全无收缩力【元全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离幵床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常
7、5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现I度皮纹变浅U度皮纹消失川度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩 下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓 形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。word.水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹 陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护 理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现
8、为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红 色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐 色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫 色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的 软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。、压
9、疮评估时机与预防措施Braden计分轻度危险15-16 分中度危险13-14 分高度危险 45每天评估高度危险除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：一次预防措施告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；在床头挂醒目“防跌倒 警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班； 尽量将患者安置距离护士站较近病房； 患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理； 无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒；加强巡视；将两侧四个床档抬起； 对烦躁的患者，必要时适当约束患者； 必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。Ramsay镇静评分1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度60 90g/L活动后感心悸气促重度30 59g/L静息状态下仍感心
