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1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范一血压测量法常见并发症的预防与处理规范【血压高估/低估】1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同若血压计的高度高于心脏 则血压值偏低。血压计的高度低于心脏 则血压值偏高。高 度每相差1cm 血压值将相差0.7 mm Hg。如果上臂位置低于右心房 水平 可使收缩压和舒张压增高反之 如果上臂位置高于右心房水平 则使收缩压和舒张压降低。2、血压计袖带的宽度应以上臂围 长的二分之一为宜血压计袖带过宽压力降低使收缩压值偏低袖带过窄压力升高使收缩压值偏高。3、血压计袖带的高度 将袖带至于肘关节上2-3 cm袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊 器放在肱动脉搏动
2、明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音 影响测量时的听诊效果。4、系血压计袖带的松 紧度应以可以放入2-3个手指头为宜 血压计袖带系得过松 难以阻 断血流使血压值偏高 血压计袖带系得过紧则可使血压值偏低并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血 影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。5、充放气系统 测量血压时袖带逐渐充气达 到桡动脉搏动消失至少再升高 20 m Hg 放气速度应均衡。放气的 速度以每次血管搏动水印下降2 m Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血 造成舒张压读数增高。放气速度2 m Hg/s时 测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为 2-3 m Hg/
3、s。6、为 获取准确的血压读数 应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相 差大于5 mm Hg 则间隔两分钟后再测量一次然后取3次读数的平均值。【皮下出血】对于有出血倾向的患者 1、血压计的袖带不宜系得过紧 因为患者有出血倾向若患者的血小板在3-5万/卩I时可造成皮下出血。2、密切观察皮肤的颜色等 及时更换测量部位。 二冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范皮肤冻伤1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法取得同意和合作。2、确认冰枕无损坏或遗漏。3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39C以
4、下时 取出冰 袋。4、不能持续使用 若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。5、 加强巡视观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要 时及时更换。6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的 患者 要随时对局部皮肤进行观察和确认如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7、记录使用部位、时间、效果、反应。&严格执行交接班制度。三 热水袋使用法并发症的预防与处理规范 皮肤烫伤1、向患者解 释使用热水袋的目的和方法 取得同意和合作。2、确认热水袋有无 破损或栓口密闭不严。3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部橡胶热水袋以60C为宜 金属或塑料热水袋可设定为70-80C 用 于背部 温度以40-45
5、 C为佳。4、根据病人的感觉、意识确定水温。 对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者水温不超过50C。5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。6、热水袋放置位置用于足部 应放于距足部10 cm处 用于背部时 应用枕头等物固定热水袋。7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给 予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。 使用中应随时对局 部皮肤进行观察和确认一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应应立即停 止使用 并在局部涂凡士林以保护皮肤。8严格执行交接班制度。四 皮内注射法操作并发症的预防及处理规范【疼痛】1注重心理护理 向病人说明注射的目的 取得病人合作。2、原则上选用无 菌生理盐水作
6、为溶媒。准确配制药液避免药液浓度过高对机体的刺 激。3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧 中断做皮试 亦能减轻疼痛。4、熟练掌握注射技术 与皮度呈5 角刺入皮内准确注入药量通常是0.1ml。5、注射待消毒剂干燥后进行。6、对剧烈疼痛者 给予止痛剂对症处理发生晕针或虚脱者按晕针或虚脱处理。【局部组织反应】1、免使用对组织刺激性较强的药物。2、正确配制药液 推注药液剂量准确 避免因剂 量过大而增加局部组织反应。 3、严格执行无菌操作。4、让病人了 解皮内注射的目的注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。5、详细询问药物过敏史避免使用可引发
7、机体过敏的药物。6、对已发生局部组织反应 者对症处理预防感染。局部皮肤瘙痒者嘱病人勿抓、挠用0.5%碘伏溶液外涂局部皮肤有水疱者先用0.5%碘伏溶液消毒 再用无菌注射器将水疱内的液体抽出注射部位出现溃烂、破损 外科换药处理。【虚脱】1、注射前应向病人做好解释工作使病人消除紧张心理。2、询问病人饮食情况 避免在饥饿状态下进行治疗。3、选择合适的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射并且根据注射药物的浓度、剂量 选择适合的注射器做到二快一慢。4、对以往晕针、或情绪紧张的病人注射时宜采取卧位。5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适立即停止注射正确判断是药物过敏 还是虚脱。如发生虚脱现象 将病人平卧 保
8、暖 针刺人中、合谷等 穴位必要时静脉推注5%葡萄糖等措施症状可逐渐缓解。【过敏 性休克】1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎 用。2、在皮试观察期间 嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有 无异常不是反应正确判断皮试结果 结果为阳性者不可使用破伤风抗毒素除外可采用脱敏注射 。3、注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品令备氧气、吸痰器等。4、一旦发生过敏休克立即组织抢救。立即停药 协助病人平卧。立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml小儿剂量酌减。症状如不环节 可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素 0.5ml直至
9、脱离危险期。 给予氧气吸入 改善缺氧症状。呼吸受抑制时 立即进行口对口人工 呼吸并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入 气管导管 喉头水肿引起窒息时应尽快实施气管切开。按医嘱将地塞米松5-10哑或琥珀酸钠氢化可的松 200-400哑加入5%-10%葡 萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药物如肌内注射盐 酸异丙嗪25-50哑或苯海拉明40哑。静脉滴注10%葡萄糖溶液或 平衡溶液扩充血容量。如血压仍不断回升可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克 可同时应用钙 剂以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注 使链 霉素与钙离子结合 从而减轻
10、或消除链霉素的毒性症状。若心跳骤停 贝S立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压、气管内插管、人 工呼吸等。 密切观察病情 记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和 尿量等变化 不断评价治疗与护理的效果为进一步处理提供依据。【疾病传播】1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则一人一针一管。2、使用活疫苗时 防止污染环境。用过的注射器、针头及用 剩的疫苗要及时焚烧。3、注射后 手需消毒后方可为下一位病人进 行注射。4、对已出现疾病传播者 对症治疗。如有感染者 及时隔 离治疗。五皮下注射法操作并发症的预防及处理规范【出血】1、正确选择注射部位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌
11、下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。2、注射完毕后 局部按压。按压部位要准确 对凝血机制障碍者 适当延长 按压时间。3、如针头刺破血管立即拔针按压注射部位更换注 射部位重新注射。4、拔针后针眼少量出血者 予以重新按压注射部 位。形成皮下血肿者 可根据血肿的大小采取相应的处理措施。 对皮 下小血肿早期采用冷敷48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对于皮下较大血肿 早期可穿刺抽出血液再加压包扎血液凝固后可行手术切开取出血凝块。【皮下硬结】1、选择适当的注射部位 避免在同一部位多次注射 避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注射深度。左手提起注射部位的皮肤针头以30-40度的角度迅速刺入
12、注射深度约为针头长度的2/3。3、注射 后要给予局部按揉以帮助药物渗入脂肪、结缔组织加速药物吸收防止硬结形成。但胰岛素直射后勿热敷、按揉以免加速药物吸收使 胰岛素药效提前产生。4、注射药量不宜过多推荐速度要缓慢 用力要均匀以减少对局部的刺激。5、严格执行无菌技术操作防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸 药 禁用注射器针头直接在颈口处吸药。6、皮肤严格消毒 防止注 射部位感染。如皮肤较脏者先用清水清洗干净再消毒。7、已形成硬结者用以下方法外敷用伤湿止痛膏外贴硬结处孕妇忌用 用5%勺硫酸镁湿热敷将云南白药用食醋调成糊状涂抹 于局部取新鲜马铃薯切片侵入山莨菪碱654-2注
13、射液后外敷硬结处。【低血糖】1、严格掌握给药剂量、时间、方法对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、 胰岛素注射的宣教 直到病人 掌握为止。2、把握进针角度 保证针头以30-40度的角度刺入皮肤 为宜 避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过 45。3、推药前要回抽 无回血方可注射。4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗 热水澡等。5、密切观察病人情况。如发生低血糖症状立即监测血糖 同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类碳水化合物 。严重者可静脉推注50%&萄糖40-60ml。六 肌肉注射法操作常见并发症的预防及处理规范【周围神经损伤】1、正确进行注
14、射部位的定位。选择神经、血管走行较少、肌肉丰富 的部位进行注射。一般选择上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小 肌、股外侧肌。消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入 皮肤的角度进行注射为儿童注射时 除要求进针准确外还应注意进针的深度为2.5-3 cm 及垂直进针。2、正确掌握注射技术。3、 注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。4、 注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。如有这些症状 立即改变进针方向或停止注射。5、对中度以下不完全神经损伤可行 理疗、热敷 促进药物吸收 同时使用神经营养药物治疗促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤则尽早手术探查 做神经
15、松懈术。【疼痛】1、适用无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择适宜的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射协助患者取舒适体位 消除紧张情绪。3、周围正确的注射深度 进针深度约为针头长度的 2/3。若在上臂三角肌注射时 应尽量提起肌肉组织后进针。4、注 射过程中灵活运用无痛注射技术做到二快一慢 注射后轻轻按揉注射部位以促进药物吸收减少疼痛刺激。5、注重心理护理向 病人说明注射的目的 取得病人配合。【局部或全身感染】 与皮下 注射法相同。出现全身感染者 根据血培养及药物敏感试验选用抗生 素。七静脉注射法操作常见并发症的预防及处理规范【血肿】1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择弹性好、走向直、清晰的血管 避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。3、熟练掌握穿刺技术 穿刺动作轻巧、稳、准。4、依据不同的血管情况把握好进针角度提高一次性穿刺的成功率以有效避免或减少皮下血肿的发生。5、静脉穿刺失败后再度穿刺时应避开同一根血管的下端因为这根血管的伤口尚未修复若在其下端穿刺造成出血加剧。6、重视拔针后对血管的按压。由于酒精棉等湿棉球可使止血时 间延长若使用湿棉球压迫拔针后应换上无菌干棉球继续按压止血。一般按压时间为3-5分钟 对新生儿、血液病、有出血倾向者按 压时间适当延长
