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1、肝癌射频消融治疗技术材料以1908年Beer经尿道射频消融治疗膀胱癌为开端，经过近百年的不断发展， 射频消融已成功用于多种实体脏肿瘤的治疗。1990年Rossi和McGaban等首先 提出不能手术切除的小肝癌有可能通过射频消融达到根治，而可张开式射频电极 的应用则使射频消融发生质的飞跃。90年代末我国少数几家医院引入肿瘤射频 消融技术，截至目前己在上百家医院得以应用。射频消融以其卓越的治疗效果和 微小的局部创伤越来越受到医患双方的青睐，某种程度上代表了肿瘤治疗的方向 和未来。一、射频消融的基本原理射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入肿瘤组织，射频电极发出 400kHz的频率波，肿瘤组织中
2、的极性分子和离子以与射频电流频率相同的速率 高速运动震荡产生摩擦热，并传导至邻近组织，使得肿瘤组织内部升温，细胞内 外水分蒸发、干燥、固缩，以致无菌性坏死，从而杀灭肿瘤细胞，以达到治疗目 的。因而射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身。（常用的射频消融 主机、射频电极及治疗模型分别见图1-2 ）射频主机（图1、射频主机、射频电极）（图2、射频消融治疗模式图）一般情况下，42C时细胞即已发生热损伤。如果温度增至45C并持续350 小时，细胞将发生进展性变性。随着温度增加，细胞产生不可逆破坏的时间发生 指数性缩短。60C时，蛋白发生瞬间凝固，造成细胞死亡。100C可引起 组织内水分沸腾、蒸发
3、直至碳化。从根本上看，射频消融引起的病灶坏死不同于经典的“坏死”。射频消融期 间80C110C的温度可使电极附近组织直接凝固，其构成了射频消融灶的主体。 受到热能影响的生命结构，尤其胞质性酶蛋白均会发生瞬间凝固。这种热能诱导 的结构变性和酶蛋白功能失活决定了射频消融不可能发生经典坏死所具备的进 行性酶性组织破坏或细胞降解。显微镜下，射频消融灶切面由中心向外周呈现五 条沿温度倾斜曲线发生的组织损伤反应带：A带一电极穿刺针道，周围高度产热 造成的碳化或蒸发中心邱带和C带一中度产热造成的肿瘤或肿瘤旁组织苍白或 红褐色凝固坏死带；D带一微热造成的边缘清晰的淡红色或棕色出血带；E带一 微热造成的外层水肿
4、带。一般可根据组织结构和细胞成分的特征性改变确认射频 消融灶的中心区（人带）和两个外层区（D带和E带）。中间凝固区（B带和C 带）则组成了消融灶的主体部分。目前高热杀灭肿瘤细胞的机理主要有以下几种观点：1）抑制DNA复制、RNA和蛋白质的合成：Mondovi发现Novikoff肝癌细 胞在43C孵育2小时，3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶和12C氨基酸等前躯体合成DNA、 RNA和蛋白质明显降低，抑制率为0.5%12%，以同样条件孵育正常肝细胞则无 类似效应。2) 改变细胞膜的通透性：高热使细胞膜的通透性发生改变，导致低分子蛋白外溢，核染色质蛋白含量相对升高，染色质结构改变而引起细胞破坏。3) 对细胞
5、溶酶体的作用：高热可使细胞溶酶体活性升高，加速肿瘤细胞的 破坏。Overgard对小白鼠乳腺癌的组织化学观察发现，加热后细胞内的酸性磷酸 酶颗粒立即增大增多，遍布胞浆，酶活性明显增加。由于肿瘤细胞较正常细胞的 无氧糖酵解快，酸度高，更易于激活溶酶体，破坏细胞。此外，通过组织化学可 以发现线粒体内的瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多，说明还有线粒体的破坏。电子 显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器的病变，严重者细胞核也发生病变， 从而导致肿瘤细胞的破坏。4) 细胞骨架的破坏，细胞功能受损，导致肿瘤细胞死亡。5) 局部高温直接导致该区域的组织细胞凝固性坏死。二、射频消融治疗的适应症和禁忌症射频消融初始
6、用于肿瘤治疗时适应症非常局限，随着科技的不断发展，射频 电极和射频发生器不断更新换代，其适应症也不断得到修正，但迄今仍未获得公 认的金标准，这与射频消融很大程度上依赖于科技发展水平有关。“2009年原发 性肝癌中国专家共识”中对射频消融的适应症作了如下规定：1. 适应症：(1) 对直径W5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的3个以内多发结节，无血管、 胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频消融 是外科手术以外的最好选择。(2) 对单发肿瘤直径3 cm的小肝癌多可获得根治性消融；酒精消融也可能达 到同样的目的。(3) 无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正
7、常或接近正常的肝癌；不愿 意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌；手术切除后复发、中晚期癌 等各种原因而不能手术切除的肝癌；肝脏转移性肿瘤化疗后；患者等待肝移植前 控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。(4) 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对5cm的病灶 单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对 多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE) +射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗；对位于肝表面、邻 近心隔，胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水 酒精注射；此外射频
8、术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。2 .禁忌症：(1) 位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；(2) 肝功能Child-Pugh C级，TNM W期或肿瘤呈浸润状；(3) 肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；(4) 近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血；(5) 弥漫性肝癌，合并门脉主十二级分支或肝静脉癌栓；(6) 主要脏器严重的功能衰竭；(7) 活动性感染尤胆系炎症等；(8) 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；(9) 顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。必须指出的是：(1) 该标准主要参考了国外上世纪90年代的射频消融适应症标准，已经无法反 映射频消融近年的
9、发展现状。不少治疗数量较大、治疗经验丰富的大型医疗单位 已将此适应症做了合理扩展，并未拘泥于上述标准，但对于初期开展射频消融治 疗的医疗单位来讲，从治疗的有效性和安全性出发，该标准必须成为基本规范。(2) 由于转移性肝癌患者极少伴有肝硬化，肝脏抗打击能力明显优于原发性肝 癌患者，因此转移性肝癌的射频消融适应症可适度放宽，一次性消融的肿瘤大小 和数目不必拘泥于原发性肝癌患者的适应症标准。三、操作规程1、术前准备(1) 术前检查：首先应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有 无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔 手术史等情况。术前应进行必要的常规检查：血、
10、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、血糖、 电解质、凝血酶原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如AFP, CEA, CA19-9等）、胸部X摄片、心电图、CT或MRI。肝硬化较重者最好进行 胃镜或上消化道钡餐检查，了解上消化道静脉曲张的情况。术者在术前应亲自观 察B超或CT/MRI以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要管道 结构（尤其胆管）的关系，根据病灶部位，考虑进针路线，根据病灶范围决定实 施单次或分次、分段治疗。这对进一步明确诊断，正确估计患者全身状况及手术 耐受力，对于麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有重要意义。（2）术前治疗：根据术前检查，射频前予以短时间
11、积极而有针对性的处理。1）改善凝血机能。如给予维生素K1等，使凝血酶原时间的术前检查与对 照相差不超过4秒。2）提高肝脏储备功能。对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低 于Child-Pugh B级。不推荐对Child-Pugh C级的肝癌患者实施射频消融。3）对于黄疸患者，应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于40 u mo1/L。对 于阻塞性黄疸，如有二级胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后再给予射 频消融。4）对于合并腹水患者，由于腹水能够导致肝表面穿刺孔缺少了腹壁与肝脏 之间的压迫易发生出血不止。所以应在保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使 腹水消退。5）对于脾功能亢进造成的血小
12、板减少患者，应通过药物或输注血小板使血 小板至少在40,000/ mm3以上。6）基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷 走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前最好 给予阿托品或山茛宕碱。2、手术步骤目前射频消融主要有三种治疗途径，分别为经皮途径（最常用）、腹腔镜下及 开腹途径。相比之下，经皮途径最符合微创治疗原则，也最常用。（1）麻醉：1）局部麻醉：目前国内最常用。对位于肝实质中央的小肿瘤， 可在穿刺点处肝包膜下实施2%利多卡因逐层浸润麻醉。2)静脉麻醉：配合局麻 可取得良好麻醉效果；3)全麻：国外最常用，国内也呈增多趋势。多用于肿瘤 较大
13、、较多、位置特殊(如包膜下、大血管或胆管旁、空腔脏器旁等易造成剧痛 的部位)、高龄、心脏或呼吸系统存在障碍等情况下。(2) 术前用药：射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物。1) 止吐药。如胃复安、脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起的针道出血；2) 止血药。如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血的发生，尤其存在凝 血机制不全者；3)预防性抗生素，如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠 吻合、胃肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤； 多发肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降 低人体免疫力等情况。4)止痛药。如杜冷丁、曲马多
14、注射液等，尤其对于肿瘤 位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。(3) 穿刺引导方式：最常采用B超引导下经皮穿刺。该方式具有操作简单、 定位方便快捷、可实时监控穿刺及消融过程等优点，但较易受到肿瘤清晰度、消 融后蒸汽等影响，造成肿瘤遗漏或残留。近年来超声造影的应用使得穿刺定位更 为精确。另外还可采用CT引导下穿刺，其定位较准确，但操作繁杂，不能实时 监控。(4) 术中注意事项：1) 动态监测生命体征：由于治疗过程中可能出现迷走神经反射，所以应实 时动态监测患者心律、心率和血压变化。2) 治疗结束，患者可予腹带胸腹部加压包扎，预防腹壁或肝脏穿刺处出血。3、术后治疗(1) 术后6h密切
15、监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征变化(2) 根据情况给予常规吸氧。肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者应至少6小 时后少量进水或稀饭，如无异常次日开始进食和下地活动。(3) 加强保肝治疗，尤其肝功能欠佳、热凝范围较大者。(4) 术后可视凝血指标情况给予一次止血药物。(5) 术后酌情给予广谱抗生素1-3天。(6) 对于合并肝硬化，尤其肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者，术后给予1-2 天制酸药。(7) 术后适当给予抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。4、随访术后1个月左右通过CT/MRI及血清肿瘤标记物实施第一次复查。1年内1-2 个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3个月作一次CT/MRI，如
16、B超 发现可疑病灶应立即行CT/MRI以确认。此后每2-3个月复查一次肝脏超声和 AFP，4-6个月复查一次CT/MRI和胸片等，以监控射频消融后肿瘤局部复发、 肝内新生和肝外脏器转移情况。5、后续治疗当局部复发或肝内肿瘤新生时，可根据情况采取再次射频消融、外科切除、 TACE、瘤内无水乙醇注射或放疗等后续治疗。四、疗效和并发症（一）疗效1、评价指标何谓肝癌外科手术根治？欧美国家以肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌为 标准；亚洲国家则以肿瘤完整切除、切缘距肿瘤边缘超过12 cm、血清肿瘤学 标记物降至正常为根治以及病理提示切缘无残癌为标准，否则为姑息性切除。对于射频消融，目前国内外还没有统一的疗效评价标准。由于射频消融治疗 的特殊性，其评价标准既不能完全
