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1、每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输 血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与
2、评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技 术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题 （包括根据医院工作重点制定下 一阶段科室质控计划等）。检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制 疋诊疗计划并进
3、仃定期评估，未根据患者病情变化 和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以 上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医 师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上 人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调 整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有 记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、 治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、2、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病历书写医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关
4、责任人 等）运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要 求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药 应用辩证分析不全面。改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情冋意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人 员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及 医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强 药知识培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、3、3 检查人员
5、李长友、王曙梅主要检查内容二级医师负责制度医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）二级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合 格，未按标准格式书写。改进措施严格执行二级医师负责制度，在临床科室的整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医 师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、 各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、 评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主
6、任签字年 月日检查日期2016、4、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物临床应用指导原则医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌药物 临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指 南。未合理使用中成药。改进措施按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物 分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中成药 的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方 案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、5、10 检查人员李
7、长友、王曙梅主要检查内容危重病人抢救流程医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规 范，抢救成功率不咼；并发症和医院感染事件报告 制度不严格。治法治则过于简单。改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危 重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率须85%规范三级医师报告制度和 相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。 并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。 加强西学中的培训，进一步提高全员知识水平。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日
8、科主任签字年 月日检查日期2016、6、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容手术诊疗管理医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，症候诊断不合 理改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立 定期自杳、考核、评价机制。建立健全医疗技术、 有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、 监督评价和档案管理制度。统 规范诊断，并根据 疾病诊断编码系统学习病名。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、7
9、、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理改进措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发 病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质 量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路 径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。 要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案 恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理 及时、有效。急性心肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺 血性脑卒中、髋关节置换，是必须实行单病种质量 监控的病种。进一步加强理论知识的培训。效果评价质量
10、与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、8 10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审 批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。改进措施各手术科至制疋本专业的手术分级管理制度，并对 临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手 术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始 资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、 改进。统 学习病历书写规范，进行规范化培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，
11、落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、9、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容麻醉工作程序医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉 意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范， 记录不全面。改进措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规 范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求 和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预 案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察 记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，细化 理论知识。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富
12、，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、10、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容运行病历的监控与管理医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范 要求不完全，病历书写不规范。改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情冋意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员， 及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医 疗质量，发现问题及
13、时整改、处理。进一步加强病 历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、11、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容二级医师负责制度医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）二级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使用中 成药不合理。改进措施严格执行二级医师负责制度，在临床科室的整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级 医师查房时间，由质控、医务部门不定期
14、参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行 检查、落实。加强药知识的培训，由科主任组织系 统学习知识，并体现在病程记录中。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日检查日期2016、12、10 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物分级管理实施细则医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）治疗不规范，未合理用药，没有严格执行抗菌药 物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、 指南。诊疗技术没有元全应用于临床改进措施按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物 分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由 质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改 通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照诊疗 技术操作规程实施，加大技术的实施和应用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日
