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1、 2015中国缺血性脑卒中血脂管理指导规国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道 2010 年中国年卒中死亡人数髙达 170 万，我国缺血性卒中患者第一年的复发率高达 17.7%，显著高于西方国家。脑卒中的高发病率、高死亡率和高致残率给我国的社会经济开展带来沉重负担。血 脂异常是缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作TIA的重要危险因素，而对不同类型卒中进展分析发现，血清总胆固醇水平升高与缺血性卒中的发生密切相关。在冠心病人群中，随着血清 胆固醇水平增髙，其缺血性卒中的风险相应增加，胆固醇每增加 1 mmol/L，缺血性卒中的风险增加 25%。降低固醇的
2、方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。常用的降血脂药物包括他汀类、烟酸类、贝特类、胆酸螯合剂与胆固醇吸收抑制剂等。本规结合中国的国情和临床现状，旨在指导神经科医生合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。一、急性缺血性脑卒中血脂管理2011 年发表的北都柏林人群卒中的队列研究说明，在 448 例急性缺血性脑卒中患者中，早期使用他汀类药物是是预后改善的独立预测因素。脑卒中后 72h 增加他汀类药物剂量在各时间段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治疗还可改善早期与 1 年神经功能预后，调整其他因素后仍有获益的趋势。增加他汀剂量可进一步提高生存率，改善神经功能预后。2012 年 F
3、lint 等对来自美国 17 家医院的 12689 例急性缺血性卒中患者资料进展了回顾性分析探讨缺血性卒中住院前与期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性，结果说明无论在入院前是否用药，住院期 间启动他汀治疗的早晚与预后有关。而且，他汀应用存在“量效关系，高剂量组他汀60mg/d比低剂量组60mg/d获益更大。一项纳入了 215 例缺血性卒中患者的小型随机试验，其中包括 126 例患者未长期服用阿托伐他汀，89 例长期服用他汀类药物患者。将发病时间在 24h 平均发病时间 6h服用他汀类药物的患者随机分为停用他汀类三天组和继续给药组，该试验结果显示卒中急性期短暂停用他汀类药物可与患者三个月
4、死亡率增加有关。而急性期继续阿托伐他汀 20 mg/d 治疗，显著改善了患者神经功能评分，并降低了卒中患者早期神经功能缺损发生率，与停药组相比，患者梗死灶的体积也显著减少，结果说明，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，可显著改善患者功能预后。一 项大型荟萃分析共纳入了多个国家的 27 项研究，共 113148 例患者，评估了卒中发病时他汀治疗与良好神经功能预后改良 Rankin 计分法mRS评分 0-2 分和死亡的关系。结果说明，卒中发病时正在使用他汀治疗与临床预后有关，然而在溶栓患者中未见到这种相关性。他汀类作为 HMG-CoA 复原酶抑制剂改善急性缺血性卒中预后的机制，除了调脂外，还具有“多效
5、性 。研 究发现，他汀可改善血管皮功能，调节脑血流，促进血管新生与突触重构、抑制皮细胞凋亡与减轻炎性反响等。体外培养皮细胞发现，长期应用他汀类药物可 使皮型一氧化氮合酶eNOS表达上调，而在停药后，Rho 激酶表达水平上调且活性增加，其跨膜转运功能受到抑制，大量失活的 Rho 激酶聚集于细胞质，过度激活的 RhoGTP 酶使 eNOS 表达水平下调，进而抑制了 NO 的有效性。他汀可增强两种具有保护血管皮功能的因子 eNOS 和血管皮生长因子VEGF) 的活性，有利于改善皮功能。他汀还通过调控核转录因子 -B (NF- B) 的表达，降低粘附分子、炎症因子的水平，尤其是 C 反响蛋白CRP的水
6、平。瑞 舒伐他汀疗效评估干预研究JUPITER中，纳入的人群 LDL-G3.4 mmol/L 130 mg/dl，甘油三酯 100 mg/dL，推荐使用他汀，对不伴冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中 /TIA 患者，其血脂的最正确控制目标为 LDL-C70 mg/dL 或 LDL-C 下降50%。2014 美国卒中和短暂性脑缺血发作TIA：二级预防指南建议在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或 TIA 患者中，假设 LDL-C100 mg/dL、有或无其他临床 ASCVD 证据，推荐承受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件。在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或 TIA 患者中，假设 LDL-C100mg/dL2
7、.6 mmol/L、 无冠心病的缺血性卒中 /TIA 患者推荐降胆固醇治疗。降脂推荐使用他汀类药物治疗，对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中 /TIA 患者胆固醇降低目标值为 LDL-C100 mg/dL，而伴有多种危险因素的极髙危患者目标值为 LDL-C70 mg/dL1.8 mmol/L) 或较根底值下降50%II 级推荐，B 类证据。3. 假设缺血性卒中 /TIA 患者考虑其病因可能是动脉粥样硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险II 级推荐，B 类证据。4. 服用他汀类药物达到最大治疗剂量 LDI-C 仍无法达标的患者
8、或服用他汀类药物有禁忌或不耐受时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物III 级推荐，C 类证据。5. 缺血性卒中或 TIA 患者，推荐同时采用其他非药物方式干预，推荐使用生活方式改变包括控制体重和合理膳食等I 级推荐，A 类证据。三、特殊缺血性卒中人群血脂管理脑卒中合并糖尿病2 型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高与 HDL-L 降低，总胆固醇和 LDL-C 轻度升高，与 2 型糖尿病患者发生心脑血管病变的高风险相关。近期公布的一项美国大型研究说明，在所有年龄段，特别是 65 岁的人群，不论何种种族糖尿病患者罹患卒中的风险明显高于一般人群，是同年龄段非糖尿病人群的 12 倍。2013ACC/AHA ASCVD 指南以与 2014 年美国糖尿病协会ADA声明指出，糖尿病本身即为心脑血管病的高危因素，合并脑卒中的糖尿病患者 LDL-C 治疗目标值为低于 100 mg/dL。糖尿病合并其他危险因素者如已确诊的心脑血管病为极高危，LDL-C 目标值应柢乎 70 mg/dL。对于有心血管疾病高风险的 2 型糖尿病人群中，在
