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医师取消多机构备案申请表姓 名性别身份证号号取消备案原因执业证书编主要执业机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话拟取消备案机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟取消备案机构意见（机构申请时填写）意 见： 负责人： 公章 年 月 日医师本人意见（医师本人申请时填写）意 见：医师联系电话： 医师签字： 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提交的材料清单：1.医师取消多机构备案申请表2份；2.医疗机构提出申请的，提供医疗机构执业许可证正本复印件1份；医师个人提出申请的，提供身份、医师资格证、医师执业证原件及复印件1份。
