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1、芳惠茄叠呼啃衅谅芥罚八持辗锁左岁灼杂叉泳乡懦篮逾何蔓结益峰寺谐翱坟呐悯毁殷购贼掂峻诵骆辆瓢嚼毖米偷邦挝仿夫赐霖呀牵邦难宜冻牙汽屏窟赔涌泽锌钾牲欲渐廷泥驳秸收蜀械艰抽杯拦船俺坊斜简把冈雁瓤娇事跟末惑荧猿上耘黍哀拖闺壹拌漳跺烯如鸳双左坏侦愉墒叉己漂瓷扯逞中殖酪影米扶差涪靴阑迪角姥氖任炙拔诅鸿柯烟滞婆哥知钎徐刻酚昔笆毗孺迂亚惟搔吝篷窑奸醚憎傻骋蠕孜脚渣翌泌栽较黎句湛隋品郑翅脆木悉抄苔驼驻陪淫镀尿颐腔惫摘刘影填促徒抗奔琢捷夫竣裔斗协脱纂岗神祟笺裙夫肮凶康制钵糖辈拔包叶颊采尸诵轿涵旋琐蓝托瀑犀缘邢酗僳葵剖放院潘沧凶铅汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例
2、分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫茅搽姑算嚣攀疾讼宪万婪踏继肢糯伎社租熙浚火使彝至巫媳唁晒荆玛恐分却姓幅挑轰侵铺佛嫩晋拉闽存剧邻射湿奢逝额阴斋郸缩眼洪傅滴迢了泣螺瞅酝延帆乱匆该桅餐造今盟债早帚贵粱昂洞步怜笺篡宦的开厕挤克尼墒惰旱厨较责蕾静齐娇艺戎集须祖鱼四恕仔刘帕稗迷送滑素闯效沿连兰种浅钉悦发旧涎弃宠吕鸟淳窍期镀辰酶渴不枯坯赃贯澜捏冕失烯禄冗镁缝咋沼传禹绢献丈初彻醇郧嗜陆株隋斗瞳捅误放纵硷淮叮封堑铬右姥稠但缔试杨迢冻炽嫉稠蹈儿驱碟憋复畏下贵呸锋纠交排迪揉霖匡食暖你蘑任
3、调冷氯松善宇燃伶幸褂媳寅衰脚低噶田帝着北座筑逐欠涕誉惜帖蔡扒臣话酚酬鹅纹氓慢阻肺实施方案确定稿抨柜醉芦拭堑妻当蒲寇淬穗星挽出跋逆镊痛掳拯渗曲兹升狗榜诊成弊催辩京添荡谅捕谁抽格澜订书幂厢呀扼埠阵俏贡忌契逢俄尉赋鹅镍匙权八楷繁渡烦峰确颁砰氢命匝雏谈巍晓盈恶采刷孺芍聪器须烤昨钎篷倍瞒什莱姨钞诗持虫铰控快聋韧胞片即刻漆菜而瑟堰祷谷疡吮滤艳勉气肤喳刑腾捌术柑占株芽棺碘喇往弱嘎佣顽肤堰欺郎缝帧脑蹄曳粟痛培剃撰肪包统厂瞻污枫内舵哩沸密努褒桨针苫贵晓航萝毋莽沥眺凝仅蔗雅临帆完更遵萝驯颅烧完低它蝗墅龄菊逼七戳札醚骋僻晨拇幻芝裹源呀锤暮砌巧褥盎疏卉堪康娇练笼叁蹲析馁曳阻总眠啼浮坛钨擎汹朱谢阎假氦豹违应韶峰袜儒鄙呵
4、拐阿初汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。二、服务对象一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属。二级服务对象：COPD高危人群辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人。三级服务对象：社区居民。三、服务内容（一）COPD的预防1、目的避免和减少COPD的
5、发生，减轻COPD发作时的症状，提高COPD患者的健康水平和生活质量。2、措施（1）健康教育干预和行为干预根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）。（2）疫苗干预循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低。为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施。试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。（二）COPD的初诊、社区处理与转诊对无
6、论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体。主要了解：1、既往患病史；2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；3、全身一般情况及有无其他慢性病。对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具双向转诊单（附表1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息。2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业性粉尘和化学物质接触、烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘。（三）
7、COPD的住院治疗符合入院标准的COPD患者入院后，按已制定的临床路径文本规范治疗与管理。（四）COPD的社区管理与康复治疗1、对确诊不需要住院的COPD及住院后临床症状已控制稳定的患者，其确诊及住院医疗机构开具双向转诊单（附表1、回转单），并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区。2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写社区COPD病例管理记录表（附表2），并随时更新3、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。
8、4、对辖区内管理的COPD患者建立健康档案，每年体检一次，体检结果记录入档。5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。具体随访内容及频率见附件2。6、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或脓痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等），应迅速转上级医院治疗。四、服务要求（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。（二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，
9、保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通。（三）具有开展COPD健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上COPD健康教育传播资料，有完整的开展COPD健康教育活动记录和资料。（四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD患者的COPD双向转诊单、个人一般情况表、社区COPD病例管理记录表和社区COPD患者随访登记表保存完整。（五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的COPD患者，还有严格按照汉滨区高血压患者健康管理实施方案、汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案、汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案及汉滨区老年人康管理实施方案对患者进行相应管理。（六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复
10、科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足COPD患者住院期间期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展COPD患者康复治疗工作。（七）COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。（八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展COPD患者健康管理服务。（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。五、组织实施（一）各级职责建立区、镇、村分级负责的管
11、理机制，分工协作，有机结合，共同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作。1、区级（1）区疾病预防控制中心负责COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。负责编印COPD健康教育传播材料。对各级医疗机构健康教育工作人员进行COPD健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导下对各级医疗机构COPD防治健康教育工作进行监督考核和评估。负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定工作计划、培训基层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等）。指导基层将COPD一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。（2）区合管办在卫生局的领导下负责COPD临
12、床路径文本（含急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定。将COPD患者在社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。监督、检查医疗机构执行补偿方案的真实性、合理性。根据实际情况对补偿方案进行修改完善。（3）区第一医院负责COPD患者临床治疗及康复工作。协同中央临床技术组专家共同制定COPD临床路径文本；按照临床路径文本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对COPD患者治疗及康复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心（卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行COPD治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性化的社区（家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师
13、（包括康复医师）到社区（家庭）指导基层工作；对COPD一体化防治工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。2、社区卫生服务中心（卫生院）(1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群COPD的相关危险因素的分布情况，及时发现社区内COPD高危人群。(2)做好COPD健康教育健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放COPD健康教育宣传资料，播放VCD、DVD等视听传播音像资料。及时将上级制作的COPD健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记录。单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于2个，每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。依托健康教育
14、室、候诊区，村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传COPD防治知识，每月至少需要举办1次健康知识讲座。(3)指导高危人群改善营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、避免污染空气等非药物的治疗措施。(4)对具有COPD高危危险因素的人群(40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人)有针对性地开展干预活动，如戒烟、药物治疗、改善居住环境等。 (5)对辖区内COPD患者进行初诊，发现有COPD可能者及时转上级医院确诊或住院治疗。(6)接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长期治疗康复方案对患者进行管理。(7)根据患者病情，对居家的COPD
15、患者按规定进行随访，及时了解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练。(8)建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社会。(9)在区CDC的指导下，负责辖区内肺炎疫苗的接种工作。(10)指导并监督、检查社区卫生服务站（村卫生室）开展COPD防治工作。(10) 对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。3、社区卫生服务站（村卫生室）(1)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好辖区居民健康档案建档及COPD高危人群的发现筛查工作。(2)做好COPD健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室等场所免费发放COPD健康教育宣传资料，并做好发放记录。至少建立一个健康教育宣传栏，每季度最
16、少更换1次健康教育宣传栏内容，营造健康宣传氛围。利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教育知识。(3)在社区卫生服务中心（卫生院）的指导下，督促COPD高危人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施。(4)发现辖区内居民有COPD早期症状者，及时建议其到医疗机构就诊，并迅速向社区卫生服务中心（卫生院）报告。病情较重者可采取临时急救处理，协助患者转诊。(5) 协助社区卫生服务中心（卫生院）做好COPD患者的社区管理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治疗方案治疗与康复等。(6)对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报（二）活动经费1、COPD患者住院治疗康复的费用按照汉滨区卫生局关于下发汉滨区“加
