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1、医疗核心制度手册玛丽妇产医院医务部印制二C）一三年一月一、首诊负责制1二、查房制度1（一）临床科室查房制度1（二）三级医师查房规范.4三、等级护理制度.8四、术前讨论制度.9五、疑难病例讨论制度.9六、死亡病例讨论制度10七、危重患者抢救制度10八、会诊制度.11九、查对制度.12（一）临床查对制度12（二）输血查对制度13（三）手术查对制度.13（四）发药查对制度13（五）医技检查查对制度.14（六）供应室查对制度.14十、病历书写基本规范与管理制度.14（一）病历书写基本要求.14（二）病案形成过程中各级医务人员责任.15十一、交接班制度16（一）医师值班、交接班制度.16（二）护理值班、
2、交接班制度.17十二、新技术准入制度.17十三、临床用血管理制度.18十四、手术分级管理制度.20（一）手术科室手术分级管理规定.20（二）手术科室手术分类.22一、首诊负责制为提高危重患者的救治水平，充分发挥我院的综合优势，确保医疗安全，制定门急诊、住院患者的首诊负责制。1.门诊患者首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。接诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时，可请有关科室会诊。严禁互相推诿患者。2.急诊患者首诊负责制2.1. 一般急诊病人，参照
3、门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2. 2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，共同参与救治。在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3. 3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医政科或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护土等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。4. 住院患者首诊负责制患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业的，主管医师应及时请相关科室医师前来会诊,共同商讨下一步的救治
4、工作，并及时将患者转入相关科室。如患者暂不具备转科条件，或接收科室不具备条件（如无床等），主管医生应担负该患者的诊疗工作，相关科室应常规进行会诊，参与患者的诊治工作。患者病情极危重或有其他情况，应及时上报医政科。二、查房制度（一）临床科室查房制度1.查房目的与要求查房主要在于及时了解患者病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制定合理治疗方案和观察治疗效果，做好患者思想工作；同时检查医疗、护理工作完成情况和质量，对医疗缺陷实行环节控制，同时结合临床护理实践进行教学，培养医护人员。查房要求是：1.1 各级医师查房必须按时进行，查房时要严肃、认真、全面、细致，详细检查患者症状和体征，重视患者主诉及思
5、想活动，对患者热情亲切，注意保护性医疗措施，要与患者家属及时沟通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解对患者所进行的每项检查和治疗。1.2 查房前要做好准备。查房中要自上而下严格要求。在上级医师查房前，住院医师、护士应做好病历、X光片检查报告及检查器械等各项准备工作，保持病房安静、整洁。1.3查房时要站好位置，不得有串位现象。查房时要坚持背、查、问、讲，要发扬技术民主，要重视下级医护人员的意见；但最后由上级医师决定方案，下级服从上级，查房后住院医师应将上级医师的诊治意见和决定翔实记入病程，并请上级医师审阅签字。1.4 科主任、主任医师每周查房12次，主治医师每日查房一次，住院医师对自己所管患
6、者每日至少查房二次。1.5 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化及时处理，并做好重症记录和病程记录，必要时可酌请科住院、主治医师、二班医师、科主任、主任医师临时检查患者，给予妥善处理。1. 6查房时各级医师应将手机置于静音状态。2.查房内容2.1 科主任、主任医师查房：要解决疑难、重症病例，审查对新入院危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗并抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士长对诊疗护理工作的意见；进行教学查房，培养进修医师及实习医师。2. 2主治医师查房：要求对主管病区患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病入，进行重点检查与讨论；听取下级医
7、师及护士的意见，倾听患者的陈述：检查病历纠正其中错误并给予评分；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、会诊等问题。以上内容都要结合教学来进行，对实习医师、进修医师、住院医师进行必要的考核。2. 3住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查或手术医嘱；检查患者饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活方面的意见；同患者本人或家属进行术前谈话；指导实习医师的临时实习。2 .4护理查房：由护士长或者护理部主
8、任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。3 .5教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。2. 6院长查房：每月一次，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，主要了解科室医疗质量、教学质量及各项任务完成情况、科内情况、病房管理情况及存在问题，及时研究解决。科主任及科护士长要系统汇报本科情况。（二）三级医师查房规范1 .目的1.1.三级医师查房是满足住院患者医疗需求、完成医疗任务，保证医疗服务质量的关键过程，为确保此
9、关键过程质量制定本规范。1.2三级医师查房规范化，是有效实施住院医疗服务过程实现控制程序的中心环节。1.3三级医师查房规范化，是规范医疗行为的基本要求。1.4三级医师查房规范化，是提高医疗技术水平，加强各级医师培训和进行继续医学教育的重要措施。1.5科主任以身作则，率先实施规范化查房，是实现三级医师查房规范化的关键。1. 6实施科主任规范化查房，是充分发挥科主任学术带头人作用及本科首席管理者职能的基本途径。2.职责权限通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。2.1 科主任、主任（副主任）医师查房的职责权限2. 1.1对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策；必
10、要时组织指导危重患者抢救及疑难患者会诊。2. 1.2贯彻执行本院质量方针，实施住院医疗服务过程实现控制程序及其它相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。2.1. 3传授医学新知识和医疗技术，总结临床经验。2. 1.4督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，采取纠正、预防措施，加强医疗安全防范。2. 1.5督促检查医、护、技质量接口，按照住院医疗服务过程实现控制程序5.3.4条款要求，协调医护人员之间、本科与检验、放射等医技科室之间、以及临床与药剂科之间的业务协作和质量接口。2. 1.6通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。2. 2主治医师（经治
11、医师组组长）查房的职责权限2. 2.1对本组患者进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并作出相应的医疗决策，参加本组危重患者抢救和会诊。2. 2.2在本组范围内实施住院医疗服务过程控制程序及其它相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。2. 2.3加强本组医疗服务过程监视、测量、医疗质量检控和医疗安全防范。2. 2.4实现三级医师查房过程中的医、护、技质量接口要求（见C7.5.1-3程序文件的5.3.4）。2. 2.5通过查房加强与患者及其家属的沟通，履行“医疗服务有关要求评审”职责。2. 3住院医师查房的职责2. 3.1对所管病床住院患者按时进行查房巡诊，拟定诊疗计划
12、，请上级医师审定O2. 3.2实施各项过程控制程序对住院医师规定的工作要求，查房后及时书写病程记录，书写或更改医嘱，并执行或指导护理人员正确执行医嘱。2. 3.3在查房过程中，进行诊疗操作的自我捡控，进行不合格项控制，实施纠正、预防措施，确保医疗安全。2. 3.4通过查房巡诊，严密监测住院患者病情变化，及时向上级医师报告、请示，以采取相应医疗措施。2. 3.5通过查房，加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理要求。3. 要求3.1 实现三级医师查房的整体职能3.1.1 医疗决策及规范医疗行为的管理职能。3.1.2医疗服务过程有关要求评审职能。3.1.3逐级检控、医疗质量控制及质量接口协调管理职
13、能。3.1.4技术把关：医疗安全防范职能。3.1.5患者沟通：履行“医患关系准则”管理职能。3.1.6技术指导：“三基培训”和继续医学教育职能，以及临床医学教学职能。3.1.7住院医师技术考核职能。3.2查房频次：执行C7.5.1-3程序文件的5.3.1条款规定，科主任除每周查房外，对重症、特殊新病例应在24小时内进行检查。科主任查房分为日常常规查房和示范性大查房。示范性大查房频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排。3.3参加人员：1. 3.1主任示范性大查房参加人员：a）科住院医师；b）各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）；c）有关住院医师；d）护士长或主班护师。（全
14、院性示范查房，需要吸收其它人员参如时，由医务科确定参加范围）。3. 3.2科主任的常规查房，应有科住院医师和所查病例的经治医师及住院医师参加。4.查房纪律和注意事项4.1 三级医师查房应坚持“四严要求”,即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶，草率从事和走过场现象。4. 2主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。4. 3规定时间查房，不准迟到、早退。4. 4查房期间，关闭手机和BP机等通讯工具。4. 5参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。4. 6查房过程中注意“保护性医疗”和消毒隔离。5.程序和标准5.1 主任医师查房应按照
15、“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：5.2 .1背：住院医师离开病历陈述“人院志”、“病程记录”、“拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、患者感受和意见及体征观察情况。背诵陈述标准：a）病历陈述符合；b）病情观察周密，体征判断准确；c）临床思路、拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；d）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。5. 1.2查：主任医师进行五项检查：a）检查患者症状、体征，并查看检验、检诊报告；b）检查病历质量；c）检查诊疗方案及医嘱执行情况；d）检查医护人员“三基”水平；e）查询患者疗效感受和意见。5. 1.3问：结合病例，科主任与下级医师进行向提问、答辩和解答。“三问，三答”标准要求：a）针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；b）针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问答辩；C）科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。5. 1.4讲：科主任结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲要求”：a）结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；b）结合具体病例讲解国内外医学进展；C）结合具体病例的病历质量、疗效观察
