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1、改良Sugiura手术加自体脾移植治疗门静脉高压症的临床研究 作者：张始业段升军吕德泉王春祥孙孝东【摘要】 目的：评价改良Sugiura手术加自体脾移植治疗门静脉高压症的效果。方法：应用改良Sugiura手术加自体脾移植治疗门静脉高压症患者45例（研究组），与同时期45例行贲门周围血管离断术的患者（对照组）进行对比研究。结果：研究组术后无死亡病例，近期止血效果确切，随访时间0.54年，肝性脑病发生率为4.4%（2/45），再出血率为2.2%（1/45）；术后所有患者食管下段静脉曲张消失或明显好转；术后再出血率及静脉消失率两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。研究组术后2个月血清Tuftsi
2、n和IgM水平下降不显著，术后随访移植脾块同位素显像呈阳性，而对照组无阳性显像。结论：改良Sugiura手术加部分自体脾移植手术操作较简单、再出血率低、并发症少且保留脾脏的免疫功能，是一种值得推广的治疗门静脉高压症手术方法。 【关键词】 高血压，门静脉改良Sugiura手术移植，自体脾 【ABSTRACT】 Objective: To evaluate the effect of modified Sugiura procedure plus spleen autotransplantation in treatment of portal hypertension. Methods: Fro
3、m 2003 to 2007,45 patients with portal hypertension underwent modified Sugiura procedure plus spleen autotransplantation, and 45 patinets underwent pericardial devascularization. Results: There was no postoperational mortality. The immediate effect on the hemorrhage and recent response of the patien
4、ts were satisfactory. After 0.5 years to 4 years of follow up, the hepatic encephalopathy incidence was 4.5% and recurrent variceal bleeding ratio was 2.2%. All patients showed that esophageal varices disappeared or remarkably ameliorated. There were significant difference of recurrent variceal blee
5、ding rate between two groups.The preoperative levels of serum Tuftsin and IGM showed no statistical difference between groups. However serum tuftfin and IGM decreased remarkably in the control group. The autotransplantation group showed the transplanted splenic fragment during follow-up. Conclusion:
6、 Modified Sugiura procedure plus spleen autotransplantation is relatively simple. The rate of complication, rebleeding is low. At the same time the splenic immune function were presreved. Its a deserved popularized method. 【KEY WORDS】 Hypertension, portalModified Sugiura procedureTransplantation， au
7、tologousSpleen 典型的Sugiura手术创伤大，死亡率较高，国内外很少采用。改良的Sugiura手术临床应用较多，但有效止血、防止出血的同时需行脾切除术，忽略了对患者免疫功能的削弱。我院自2003年1月始应用改良Sugiura手术联合脾脏切除后部分自体脾移植治疗门静脉高压症患者45例，与贲门周围血管离断术患者比较，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料2003年1月2007年1月我院择期手术治疗的门静脉高压症患者90例，其中男67例，女23例。年龄2775岁，平均年龄45岁。肝炎后肝硬化69例，酒精性肝硬化21例。23例有上消化道大出血史。全部患者术前内镜提示有中、重度食管胃底
8、静脉曲张，检查均有明显或重度的脾脏肿大和脾功能亢进症。肝功能Child分级：A级33例；B级45例；C级12例，经短期的保肝、护胃等治疗后肝功能达到A或B级。征得患者同意后，对所有患者随机分为2组，每组45例，研究组行改良Sugiura手术加脾切除腹膜后脾部分移植，对照组行传统的脾切除加贲门周围血管离断术。 1.2手术方法 1.2.1脾切除腹膜后脾部分移植 左肋缘下切口入腹，切断胃短血管，保留靠近脾蒂的分支，切除脾脏，同时保留靠近脾蒂的一块脾组织（5 cm3 cm1 cm），然后将左侧肾上方的后腹膜切开，钝性分离出一个包埋带蒂脾块的间隙组织。脾组织外周用钛夹标记。 1.2.2贲门周围血管离断对
9、照组要求完全离断结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。胃冠状静脉的食管支、高位食管支以及少数患者存在的异位高位食管支予以切断。研究组并不强调一定要游离食管下段很高的部位去寻找可能存在的高位食管支。 1.2.3食管下段离断与吻合于胃体部大弯侧前壁切开胃壁约3 cm，经此切口置入25号或28号管型胃肠吻合器, 将吻合器抵钉座旋转离开中心杆5 cm后伸入食管下段在贲门上34 cm处应用7号线将食管扎紧缚于中心杆上，最后旋紧吻合器，使抵钉座与中心杆靠拢，完成食管下段的横断与吻合。退出管型吻合器后，残端闭合。 1.3术后观察指标 1.3.1胃
10、镜、食管钡餐检查检测2组患者有无吻合口出血、吻合口瘘等短期并发症；食管下段曲张血管情况；术后再出血情况。 1.3.2外周血细胞检测计数2组术前和术后2周外周静脉血红细胞、白细胞和血小板数。 1.3.3肝功能检测检测2组患者术前和术后2个月血清AST、ALT、ALB及总胆红素（total bilirubin, TBIL）变化。 1.3.4免疫指标检测记录2组患者术前和术后2个月脾脏免疫功能，用反相高效液相色谱法检测血清Tuftsin，散射比浊法检测血清IgM。 1.3.5影像学检查术后224周用MRI进行形态学判断。同时每隔4周用同位素99mTC标记的热变性红细胞对所有患者进行移植脾块的动态同位
11、素显像。 1.4统计学处理采用SPSS10.0统计软件分析，计量资料采用xs表示，计数资料比较用2检验或Fisher精确概率法检验；采用成组设计两样本均数比较的t检验。P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1手术并发症和食管胃底曲张静脉消失情况2组患者术后无死亡。腹腔内出血各1例，术后第2天再次手术证实为一支胃周静脉结扎线脱落而继发出血。研究组发生食管胃底瘘2例，吻合口瘘1例；对照组发生食管胃底瘘3例，两组瘘发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。研究组无食管吻合口狭窄。随访时间0.54年，研究组肝性脑病发生率4.4%(2/45)，对照组6.7%(3/45)，两者之间差异无统计学意义（
12、P0.05）。对照组术后再出血5例(11.1%)，研究组1例（2.2%），两者之间差异有统计学意义(P0.05)。在术后半年的胃镜或食管吞钡X线检查中，对照组食管胃底曲张静脉消失者31例(68.9%)，显著改善者12例(26. 7%)，无变化者2例(4.4%)；研究组食管胃底曲张静脉均有明显改善，其中静脉曲张消失者41例(91.1%)，显著改善者4例(8.9%)，两者之间差异有统计学意义(P0.05)。 2.2手术前后外周血细胞计数2组患者术后2周外周静脉血红细胞、白细胞和血小板数与术前2周比较均差异有统计学意义（P0.05）；术后2周计数两组患者对比差异无统计学意义（P0.05，表1）。 2
13、.3手术前后肝功能变化两组患者术前与术后2个月血清AST、ALT、ALB及TBIL变化差异均无统计学意义（P0.05）；且术后2个月研究组与对照组比较差异亦无统计学意义（P0.05，表2）。 2.4手术前后免疫指标检测对照组术后2个月血清Tuftsin和IgM水平均有明显下降（P0.05），而研究组下降不明显（P0.05）；2组患者术后血清Tuftsin和IgM水平比较差异有统计学意义（P0.05，表3）。 2.5术后影像学检测术后224周用MRI进行形态学观察，以标记的钛夹为标志可见周围不规则团块软组织信号，判断移植脾成活。用同位素标记的热变性红细胞对所有患者进行移植脾块的动态同位素显像，间
14、隔4周重复检测。研究组有36 例患者的移植脾块同位素显像阳性，其中8例最早于术后2个月显像，另有6例患者在术后6个月显像阳性，对照组患者同位素显像均为阴性。 3讨论 外科手术是治疗门静脉高压症的主要措施，断流术既能确切控制曲张静脉破裂出血，又能保持术后肝脏血供，是治疗门静脉高压症尤其是合并食管胃底静脉曲张破裂出血的比较合理的手术方式。 理想的手术效果应达到：防治出血效果好，再出血率低；术后肝功能影响小，肝性脑病发生率低；并发症发生率和病死率低；生存质量高，远期疗效好1。经典的单纯贲门周围血管离断术后食管曲张静脉消失率仅50%左右，术后近期再出血率达11%18%2-3,远期疗效难以得到保证。Su
15、giura手术范围广泛，断流很彻底，手术效果较好。但其手术创伤大，手术死亡率较高，国内外很少采用典型的Sugiura手术，而行改良经腹联合断流术4-6。本研究中，再出血率、肝性脑病发生率分别为4.4%和2.2%，手术死亡率为0，与经典的贲门周围血管离断术比较，再出血率低、曲张静脉消失率高。此外，术后并发症少、手术较简单。使用管型胃肠吻合器横断食管的同时重新吻合，操作简便而迅速。本组患者术后无吻合口狭窄，术后吻合口瘘发生1例，分析原因可能为食管下段游离过多，结扎血管伤及食管浆肌层；此外吻合口有张力，未能进行缝合加强。应该在吻合口周围常规行缝合加强，保证吻合口无张力，但是不能够全周缝合，以免造成吻合口狭窄。 对于游离血管的范围目前存在争议，门奇断流术中必须游离贲门上食管下段810 cm。改良Sugiura手术行贲门周围血管离断时即可游离达到食管下段约7 cm，而吻合器进行吻合的位置应该在贲门以上35 cm处，该处是静脉曲张破裂出血的主要部位，同时曲张的血管主要位于黏膜下层7，应用吻合器可以彻底离断该处的血管。本研究认为不必强调一定要向上游离食管很高的位置去寻找有可能存在的高位食管支，一方面保证一定的入肝血流，同时也不致增加手术的难度和时间，影响患者术后的恢复。 1952年King提出脾切除术后可能发生全身性凶险性感染，促使人们重新认识脾脏的生理功能，尤其是免疫功能。脾切除
