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1、基本公共卫生高血压、2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）为做好慢 性病（高血压、2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定 本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现 关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和 2型糖尿病患者进行 随访和指导服务。二、服务对象辖区内 35岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。三、服务内容一）高血压管理1高血压筛查。（1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，
2、每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。（2 ）对第一次发现收缩压n 140mmHg和（或）舒张压n90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建 议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性 高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及 时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量 1次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供 至少 4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现
3、收缩压n 180mmHg和/或舒张压110mmHg ;意识改变、剧烈头痛或头 晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处 于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不 能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 卫生院或村卫生室应在 2周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（ 3 ）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分 类干预。 对血压控制
4、满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有 并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒 张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物2，周时随 访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2 周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制 定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。3高血压患者每年应至少进行 1次健康检查，可与随访相
5、结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听 力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血 钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、 眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感 状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表。（二）2型糖尿病管理12型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教 育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖， 并接受医务人员的生活方式指导。2对确诊的2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供 每年至少 4 次的面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并
6、评估是否存在危急症状，如出 现血糖167mmol/L或血糖39mmol/L ;收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg ;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、 心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深 大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/ 分钟）;体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤 降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在 不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫生室）应在 2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3 ）测量体重，计
7、算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干 预。 对血糖控制满意（空腹血糖值7.Ommol/L），无药物不良 反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.Ommol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症
8、加重的患者，建议其转诊 到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪 些异常时应立即就诊。32型糖尿病患者每年至少应进行 1次较全面的健康检查， 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检 查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底 心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能 和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服 务规范健康体检表。四、服务流程一）高血压管1高血压筛查流
9、程图2高血压患者随访流程辖区35 岁以上碩诊 的原发性咼 血压患者1测量血压2.评估是否存在危急勺 况：收缩压E80mmHg舒张压EtOmmHg意识改变剧烈头痛或头晕卡恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女主号评估上次随访到此次随 访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次 项辅助检查结果测量体重、心率，BMI评估患者生活方式， 括吸烟、饮酒、运动 摄盐情况等评估患者服药情况有上述情况之一紧急处理 后转诊2周内主动随i 诊情况方转二）2型糖尿病管理1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况：根据评估结果卜进行分类干预血压控制满意即收缩压
10、16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L 收缩压刁80mmHg 和/或舒张压 三110mmHg有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味V心悸、出汗食欲减退、恶 心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮 肤潮红持续性心动过速 体温超过9度视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重，” 计算BMI,检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况血糖控制满意（空腹血 糖7.0mmol/L ,无药 物不良反应、无新发t待 发症或原有并发症无加 重。按期随访五、组织实施（一）职责分工根据 评估 结果 进行 分类 干
11、预初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖-三7.0mmol/L 下同） 或有药物不良反应调整药物, 2 周时随 访告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。连续两次随访血糖控制不满意” 连续两次随访药物不亠周内主 良反应没有改善有新的并发症出现或转诊情建议转诊，2动随访原有并发症加重有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访 和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作， 并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1高血压和 2型糖尿病患者的随访
12、管理由临床医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续 性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。3乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊 服务等途径筛查和发现高血压和 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居 民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130 139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1 次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国 高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务 5
13、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 附表：1.高血压患者随访服务记录表2.2 型糖尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院附表 1：高血压患者随访服务记录表姓名：编号-口口日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年话 电3庭家2诊1 口口 话 电3 庭 家2 诊1话 电3庭家2诊1 口 话 电3 庭 家2 诊1症状晕吐鸣难闷血麻肿 状头呕耳困胸出发水 疳務宀花吸厝鈕肢肢 无头眼呼心鼻四下 123456789体征gk9)zt 重 体/率 心/他 其生活方式指导A7 支 zt 量 烟 吸 日/动 运分分 ET周钟W 分分 ET周钟W 分分 ET周ET周况1 情庆 盐菊/整 调 m 二 理 心口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1口 差3 般一2 好 良1
