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1、平凉市中医医院212年第一季度医疗质量及医疗安全分析评议会议时间:2012年4月27日下午3时分地点：行政楼四楼会议室参加人：郭林选 杨家蕊 王全民 蔡世桥 李喜梅 多晓燕 孙凤莲 黄 丽彭 亮 高广林 王社会 刘 勇 张冬梅 何栓勋曾海平 朱 凯 赵晓黎 马 兰刘 乙 黎玉喜 张 婕 禹 涛 马慧琼周国义王永杰 万丽琴 程 洁 程文科 巩晓东 苏江波刘进虎景存玲 徐玉琴雍玉琴 李 茹 张建力李 婧 张荣平 张晓兰石瑞霞 魏宏卫主持人：王全民副院长中心发言人：医疗安全管理委员会主任王全民特邀区卫生局领导参加指导会议主题:1.一季度医疗质量检查结果汇总分析2通过个案分析，总结发生医疗纠纷最常见的
2、薄弱环节一季度医疗质量管理小组对全院业务工作进行了全面检查.根据检查结果，结合曾经发生的医疗纠纷个案分析，针对最常见的漏洞和缺陷，制定相关的整改措施，积极落实。全面提高医疗质量，保障医疗安全,减少纠纷发生率。现将分析结果汇总如下：一、质控方面: 012年第一季度全院共归档病历922份，返修病历704份，平均返修率达24。平均返修率最高的科室为53（外科),平均返修率最低的科室为7%（儿科）。第一季度病历按时归档的有儿科，骨一科-月按时归档,骨二科3月按时归档，其他科室均延迟归档。病历书写质量整体较好的科室有儿科、内二科；病历书写质量整体较差的科室有外科。存在问题主要有：。漏字、错字、叠字、漏签
3、现象普遍存在.2。病历记录时间小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。4。女性患者不写月经史,以绝经等一代而过。5病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点,比较突出的是外科。6.中医诊断、中医辨证、鉴别诊断的准确性偏低，立法、方药相互矛盾经常出现，中医辨证的症状缺乏来源依据,这部分内容没有和病历很好的容为一体,在病历整体中显得成了累赘,严重影响病历质量的提高，全院各科室均存在此类问题，只是程度不同罢了,比较突出的有外科、眼科、骨二科。医疗告知空白或书填写不完整,告知内容有待进一步完善和提高,各科
4、室均存在此类问题。8.血液及血液制品使用患者，病毒五项检查不全,有缺项。血液制品科室均有此类问题发生.9。治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。1。出院医嘱书写不规范,只写“今日出院”.11个别病历，患者住院半月之久，药品费用上千元之多,长期医嘱、临时医嘱均无记载（骨二科）。2。有个别病历在书写时将中西医诊断依据及鉴别诊断缺失（外科、妇产科）。3.会诊患者，无会诊记录,对会诊结果及执行情况病历内没有记载，对会诊诊断也无补充，全院均存在此类问题.以上存在的各种问题，在以前每月归档病历质量检查时均给以纠正,但没有引起各科室足够重视,未能对提
5、病历书写质量起到促进作用.曾多次建议病历质控要以书写环节质控为重点，加强各科室质控人员和力量，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题.在架病历质量分析汇总:主要是通过平时检查和业务院长大查房了解的情况,对存在的问题进行分析: 1病历书写质量不高。其原因如下：主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写,均由下级医师完成病历书写，且疏于对下级医师指导,要求不严,病历书写质量下滑在所难免。下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录,在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。下级医师对患者的日常检查不到位,只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合
6、分析，判断病情,使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录,而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历,只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写.2。病历书写的及时性有待进一步提高，通过检查发现大多数科室病历书写及时性不够,没有按住院患者入院6小时完成首程,2小时完成住院病历，同时病程记录也不是当天完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历书写的及时性.对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；病历粘贴错误十分普遍,如年龄、性别、病程记录时间等;病历记录时间应以2小时为准,病历内有以1小时记录，还有以2小时和24小时混用现象并存。中医辨
7、证准确率不高,缺乏中医辨证的依据,如四诊无来源.皮试医嘱和执行医嘱同时间开出，没有执行皮试医嘱早于执行医嘱3分钟的告诫。医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高,特别是急、危重患者,需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任,配合我们的治疗，消除医患矛盾；血液及血液制品使用患者病毒感染五项检测不全。要加强病历书写环节质量控制,才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，要求各科室质控小组严把质量关，就像儿科一样，每份病历主管医师认真书写，质控医师用心检查，科主任严把质量关，病历质量才能始终如一，反映患者的真实病情，病历质量不断提高，医疗质量才有保证,医疗水平得以体现。 二、医务
8、方面：2年13月份共接到医疗投诉4起,其中外科2起，骨1科1起，皮肤科1起。除外皮肤科纠纷由本科室积极与患者沟通解决外,其余3起均由医院出面且正在调解之中。这三起纠纷均与医疗护理质量相关.1外科患者朱乐乐，男，7岁,于02年月12日以“慢性阑尾炎急性发作”收住入院。入院当天经排除手术禁忌症行“剖腹探查、阑尾切除术”手术过程顺利，术后予抗炎、对症治疗,伤口愈合良好。但于术后第七天患者出现发热，当时请儿科会诊后诊断为“上呼吸道感染”，予对症治疗,发热暂退，当天办理出院。但次日患儿又开始发热，伴腹痛,家属曾给主管医师打电话，但未打通，即自行给患儿口服退热药，体温也可暂时降下来,但此后患儿反复高热,腹
9、痛明显，次日门诊就诊经B超检查,血常规检验考虑为“腹腔脓肿”,即二次收住入院。自此产生纠纷，家属认为出现并发症后主管医师没有引起重视，没有积极处理，还让患者出院，导致病情加重二次开腹手术，给患者和家属造成创伤.分析及教训：经甘肃省医疗纠纷第三方人民调解委员会专家委评估(医疗评估和法学评估）:急性阑尾炎穿孔术后并发腹腔脓肿是比较常见的，在小儿的并发率会更高一些，院方在术前曾给患者家属交代过可能会出现此类情况，且手术很成功，但最大的缺陷就是在术后没有放置引流条,与家属的沟通不到位，导致纠纷扩大化。医院在调查的过程中发现在患者出现并发症的时候,主管医师没有对可能出现的并发症引起足够重视，患儿发热并发
10、腹痛,没有将患者留院观察，也没有向家属交代或分析可能会发生的状况，病历书写中存在较大的错误和漏洞：如（1)诊断不完善,应诊断为:慢性阑尾炎急性发作、阑尾切除术后、阑尾穿孔，不是只单纯的“急性阑尾炎急性发作”;（)观察病人不细致,出现问题没有及时的向上级医师或科主任汇报,产生纠纷后科主任竟然还不知道是怎么回事；()将7岁男孩写成已婚、外阴发育、有阴毛；(4）常规的三联告知单家属都没有签字等等，这些都是很低级的错误.但也是发生纠纷的最常见、又有最不被重视的原因之一。也体现出在平时工作中的懒散、大而化之行为。 .骨1科患者马步德,男，35岁，2011年11月9日以“做足拇外翻畸形并拇囊炎、左足小趾内
11、翻畸形、左踝关节创伤性关节炎”收住入院。于1月1日行“左足拇指外翻畸形矫形术”,手术过程顺利，术后伤口愈合良好。于12月1日未拆线出院。患者于2012年2月3日投诉:矫形手术不成功,左足拇指外翻畸形仍然存在,并伴有背翻时疼痛,行走疼痛。无法外出打工,提出经济赔偿113元。接到投诉后医院曾调查病历,与科室相关人员沟通后认为:该患者病历完善、各种告知单签署及时，术前曾告知拇指外翻容易复发等,医院不存在医疗过失。但由于手术后局部固定不到位，患者没有及时来院复诊，导致手术效果不好。医院曾积极配合患者做过一些补救治疗,但效果欠佳.鉴于患者提出的经济要求不合理，提交到医调委协调解决，目前该纠纷正在省医调委
12、评估中.分析及教训：出院时在出院记录中有告知患者2周后拆线，跖趾关节矫正位持续固定一月的记录，但是患者说没有告知，这样无法说清,为避免此类事件再次发生，应在告知后让患者签字。仍然是与患者的沟通不到位导致纠纷发生。3外科患者贺岚,女，45岁，于211年4月份在我院以“右侧乳腺癌术后”收住，住院期间给以“环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶”等化疗药物静脉点滴,4月15日在输液时，左手背扎针处液体外渗，叫了护士来看以后说有回血、因针难扎,让再观察看再说，后来在第三次叫护士,左手背部已经起了一个直径约1c以上的包块时才拔掉针，事后护士说用热毛巾热敷一下就不要紧了.第二天患者出院.回家后手背肿的越来越重，曾多
13、次找过科主任、护士长，给予局部理疗、让多锻炼、活动等,但是效果都不好，目前左手背部皮肤僵硬，疼痛，活动受限。于22年3月19日投诉，要求积极给予治疗并给个说法。接到投诉后医院曾与外科相关人员沟通了解，患者所述是事实。医院于3月30日组织各相关科室给患者会诊后给出治疗方案，并在内科给予治疗。目前正在治疗中。分析及教训:肿瘤患者在化疗输液时，化疗药物绝对不能渗出到皮下,一旦渗出，应及时向护士长或科主任汇报，积极采取措施处理.本次纠纷说明平时科室的培训工作不到位，护理人员对一些最基本的护理常识没有掌握,出现事件后不知如何处理，管理工作中存在不足.以上纠纷综合分析,主要还是对核心制度执行不力，有的甚至
14、对核心制度的内容都不了解，存在告知不到位尤其是术前告知不详细、术中术后并发症告知不及时,不能与病人充分沟通，手术准备不充分，诊断不明确或误诊，疗效不佳或无效，对待病人们没有耐心，责任心不强，患者出现意外没有相应的应急机制，不注重继续教育学习，一些常规性的处理原则掌握不透彻等安全隐患,有些小的失误和漏洞，如果能及早的和患者沟通，是可以在科室得以解决的，但是往往我们在出现纠纷后，还不能认识到自己的错误，碍于面子,不承认或不理不睬，致使纠纷扩大化。（二)整改措施. 针对重点隐患,采取相应措施:与科室签署医疗核心制度执行责任书，一旦发现科室有违反核心制度情况，科主任负连带责任。对重点科室、重点环节、重
15、点人员着重检查，分析现状，及时反馈并制定措施。2。各科室每月坚持召开科室医疗安全评议会议：每月提出一个主题，围绕主题进行分析评议，认真查找存在的安全隐患,提出整改措施并落实。对提出的整改措施,科室有能力解决的，及时解决；有困难的，可以及时上报医院或在医院举行的季度医疗安全评议会议上提出解决。3.加强业务学习，提高医疗质量：科室每年制定业务学习计划，按照学习计划,开展三基三严、医疗法规、传染病、新技术等知识的培训，每月4次，有考核标准,试卷等,考试成绩纳入当月效益工资的分配。4。建立不良事件和安全隐患报告体系，全院职工都有义务报告在临床诊疗活动中、医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件.如有发生,应积极逐级上报科主任、医务科或院办室、主管院长。报告范围包括:医疗、护理、职业防护、医院感染、药品、医疗器械、医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。三、护理方面：一季度各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下:、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱,床头柜摆放不整洁。2、基础护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；“三查八对”未达到质量标准，巡回病
