《人民医院科室高质量与安全系统管理系统持续改进记录簿册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人民医院科室高质量与安全系统管理系统持续改进记录簿册（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、word科室质量与安全管理持续改良记录册 科室：年度： 2014 新泰市第二人民医院 / 目 录医疗质量与安全持续改良记录册填写要求3科室质量与安全管理构架图4科室质量与安全管理小组工作流程图5科室质量与安全管理小组成员与职责6二级质量与安全管理小组成员与职责72014年度科室质量与安全管理目标92014年度科室质量与安全管理工作计划11每月医疗质量控制重点12科室质量与安全管理小组活动记录 月13科室质量与安全管理小组季度工作总结第 季度14科室质量与安全管理小组半年工作总结15科室质量与安全管理小组年度工作总结16手术科室质量与安全管理指标统计分析表17非手术科室质量与安全管理指标统计分析
2、表20科室质量与安全管理指标统计分析表_月份23科室质量与安全管理指标统计分析表模板24科室重点病种住院患者登记表26科室重点手术住院患者登记表27 月份危重患者登记表28 月份抢救人次登记表29 月份死亡患者登记表30 月份运行病历检查记录表31 月份抗菌药物检查记录表32 月份特殊使用级抗菌药物应用登记表33 月份 临床路径统计表34 月份输血病例检查记录表35医院医疗质量与安全控制指标36医疗质量与安全持续改良记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科院级；医务科、护理部、院内感染科等职能科室级；科室质量与安全管理小组科级。每月中旬分别依据医院医疗质量考核
3、标准，对科室医疗质量情况进展检查。2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防X管理小组等，对分管具体内容进展监视管理，做好相关指标的统计。3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监视、管理。4、目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况与医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制
4、指标，制订医疗质量管理年度工作计划与每月医疗质量控制重点内容。5、检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进展自查；二级小组对所分管内容进展自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进展检查，月末反响检查结果；：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院与科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查与医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况与每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整
5、改措施进展追踪评价，由科主任审阅后签字负责。8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表与科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科科室自留1份。9、持续改良：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，表现持续改良。科室质量与安全管理构架图病历质量管理小组院感质量管理小组护理质量管理小组科室培训考核小组输血质量管理小组医疗风险防X管理小组临床路径与单病种质量控制小组医疗技术管理小组合理用药管理小组核心制度管理小组科室质量与安全管理小组(一级小组)科室质量与安全管理小组工作流程图确定科室年度质量管理目标与质量控制指标一
6、级小组制订科室年度工作计划与每月质量控制重点一级小组信息科月末公布局部质量控制指标结果；科室质控员汇总完成科室质量与安全管理指标统计分析表科室每月质量控制重点医务科医疗质量检查反响结果；二级小组培训、检查、统计质量指标数据；根据科室质量与安全管理指标统计分析表、自查与医疗质量检查结果与当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改良措施。次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表与科室质量与安全管理小组活动会议记录交至医务科科室自留1份。科室质量与安全管理小组成员与职责科室质量与安全管理小组成员职责某某职务、职称组长主任、副主任医师副组长质控员成
7、员科室质量与安全管理小组职责1. 确定科室年度质量管理目标与质量控制指标；制订年度工作计划与每月质量控制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规X；目标、计划、制度、规X2. 组织科室人员参加质量与安全培训。培训3. 对本科室质量与安全指标进展资料收集和分析。指标4. 依据医疗质量检查标准，对科室进展检查。自查5. 每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改良会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查与医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表与每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进展追踪评价，由科主任审阅后签字负责。会议6. 能够
8、运用质量管理方法与工具进展持续质量改良。持续改良二级质量与安全管理小组成员与职责组别成员检查督导内容具体要求核心制度管理小组组长：成员：1. 核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例讨论，死亡病例讨论，危重患者抢救，查对，值班与交接班，会诊管理；2. 住院时间超30日患者管理；3. 出院患者随访管理1. 重点监视：交接班是否规X，交接班记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登记与讨论；会诊管理等；2. 住院时间超30日患者登记与统计；3. 出院患者随访率不断升高，重点特殊患者必须随访。4.做好相关培训、考核；病历质量
9、管理小组组长： 成员：运行病历书写质量；1. 每月选择1天，检查科室所有运行病历，检查记录表见后；2. 做好病历书写培训、考核、日常运行监视管理；合理用药管理小组组长：成员：1.抗菌药物合理应用；2.国家根本药物优先应用；3.急救、高危、特殊用药管理等；1. 每月1次检查运行病历中所有应用抗菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等内容检查登记表见后；2. 督促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历登记表见后，并计算出送检率；3. 做好培训、考核、日常运行监视管理；医疗技术管理小组组长：成员：医疗技术管理；新技术新项目准入；高风险诊疗技
10、术；手术医师分级管理；围手术期管理；1. 新技术、新项目审批与运行情况；2. 无违规开展医疗技术；3. 做好培训、考核、日常运行监视管理；4. 每一例非计划再手术均有上报、登记、分析；5. 负责统计科室每月手术例数、非计划再手术例数；6. 检查科室内有无越级手术；临床路径与单病种质量控制小组组长：成员：临床路径管理；单病种质量管理；1、 做好临床路径患者登记、统计、计算入径率、入径完成率；2、 做好培训、日常运行监视管理；医疗风险防X管理小组组长：成员：突发事件应急预案与演练；患者十大安全目标；医疗风险防X；医疗纠纷防X与处理；1. 科室所有人员知晓“患者十大安全目标内容；2. 知晓本科室在医
11、院总体应急预案中的职责；3. 制订本科室主要风险的应急预案；做好培训、演练、考核；4. 所有危急值病历，对病程记录重点检查；5. 医疗安全不良事件或隐患上报例数达到医院指标要求；6. 做好培训、考核、日常运行监视管理；输血质量管理小组组长：成员：1.输血质量检查；2.重点为输血病程记录。1. 对全科所有输血病例均有相应检查,检查表见后；2. 重点检查输血病程记录书写情况；科室培训考核小组组长：成员：三基三严培训考核；诊疗指南与操作规X专业培训；法律法规培训考核等；1. 做好三基三严培训计划、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率100%；合格率100%；抽查培训内容知晓情况；2. 做好诊
12、疗指南与操作规X、法律法规培训与考核；3. 每月1次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南；护理质量管理小组组长：成员：具体按护理部相关要求开展工作；院感质量管理小组组长：成员：具体按院感科要求开展工作；2014年度科室质量与安全管理目标 该局部指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关局部，制订本科室年度目标与指标。以下内容为内二科示例。 根据二级综合医院评审标准2012年版实施细如此相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防X医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下：一、医疗技术目标1.完成二级甲等综合医院
13、心血管内科必须开展的技术项目100%。2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。3.开展单病种质量控制2个急性心肌梗死和急性心力衰竭，各项质量指标符合率持续改良。二、医疗服务目标1. 加强门诊、住院病历书写，书写合格率90%；无丙级病历；2. 住院患者抗菌药物使用率35%；抗菌药物使用强度40DDD。3. 科室出院患者平均住院日：9.25日。4. 住院时间超30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。5. 出入院诊断符合率95%；6. 治愈好转率95%；7. 床位使用率93%；8. 手术知情同意书签署规X，内容完整，合格率100%。9. 门诊患者抗菌药物处方比例 20
14、%。10. 药品收入占业务收入比例42%；11. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%：12. 承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率40%；13. 承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率60%。14. 病案首页主要诊断正确率达100%；15. 出院病历3天回归率90%；16. “住院病历首页各项信息的正确率95%；17. 抢救成功率80%；18. 输血治疗知情同意书签署率 100%。19. 输血合格率95%；三、 医疗安全目标1. 医嘱合格率95%；处方合格率100%；2. 危急值登记、处置率：100%；3. 年医疗安全不良事件或隐患报告例数：7例；不良事件报告率100%。4. 传染病漏报率0。5. 患者满意度95%。6. 缺陷登记处理规X，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉与纠纷处理与时率100%。四、医疗教学目标1. 在岗人员参加“三基培训覆盖率100%。
