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1、受理编号：受理日期：申请编号：申请日期：非煤矿山安全生产标准化评审申请书申请单位 联系人 联系电话 填写日期国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请 单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受 理日期” 由评审组织单位填写， 其余各项由申请单位填写。 其中，“联 系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或 法定代表人用钢笔或签字笔签字。四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单 位，应填写“无”
2、 。五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标 准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管 部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、 二级、 三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋 石油天然气生产单位）二级的，由设区的市级安全监管部门填写；申 请安全标准化（不含海洋石油天然气生产单位）三级的，由县级安全 监管部门填写。六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：1. 安全生产许可证复印件；2. 安全生产组织机构及安全管理人员名录；3. 自评报告；4. 评审需要的其他资料。申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量安全牛产许可证号发证日期发证机关经济类型法定代表人办公电话移动电话安全负责人办公电话移动电话以下由金属非金属矿山填写开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力以下由尾矿库单位填写库类型山谷型傍山形平地型截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式安全度设计库容万立方米库等另以下由石油天然气生产单位填写采油 采气 储运 油田服务其他本次申请初次申请延期一级 二级 三级自评等级一级 二级 三级申请单位意见（申请单位盖章）年月日上级主管单位意见（主管单位盖章）年 月日安全监管部门意见（安全监管部门盖章）年 月日
