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1、医保管理制度药品和耗材管理【药品目录】乙方应严格执行云南省基本医疗保险药品目录和离休干部用药范围 的管理规定， 主动适应医疗保险要求， 调整药品供应结构， 优先和合理使用基本 医疗保险药品目录内的药品。“两特病”的用药范围和费用结算按有关规定执行， 按要求的信息系统进行管理（信息系统启用之前维持原有审核方式） 。【限定使用】应严格执行基本医疗保险药品目录 关于药品使用的限制性条件， 不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。【处方管理】 应按照门诊急性疾病不超过 3日量，慢性疾病不超过 7 日量，行动 不便的最长不超过 15 日量的原则给药。出院参保人员带药按照本条执行，不得 带检查和治疗项目
2、出院。 “两特病”、“门诊特殊疾病”所用处方应有“两特病” 和病种标识，按病情需要给药，若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过 15 日的，乙方医保办（科）需审批并备案待查，但一次开药最长不超过30 日量。【药品清单】按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价 格明细清单。【医用耗材】应使用数据库内的耗材品规。 使用进口耗材的， 还需提供报关数据， 应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度， 妥善保存并按规定向患者提供使 用记录。【价格约束】须遵守国家、省、市有关部门规定的药品和耗材价格政策，必须按 照药品和耗材招标采购的中标品种和价格购入。【抗菌药物使用】应严格执行抗菌药物临
3、床应用指导原则等规定，抗菌药物 实行分级管理， 认真落实抗菌药物处方点评制度、 抗菌药物使用率和使用强度控 制在合理范围内。【医保用药】 应严格掌握药品适应症和用药原则， 对于每一最小分类下的同类药 品原则上不宜叠加使用， 要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂、 先常释剂 型后缓（控）释剂型等原则选择药品。【购销存台账】购入药品和耗材，须保存真实完整的药品、耗材购进记录，和时 建立相应购销存台账， 并留存销售凭证。 药品购进必须注明药品的通用名称、 生 产厂商（中药材标明产地） 、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、 供应单位、数量、价格、购进日期。基本药物】 基本药物使用比率执行
4、 关于印发昆明市建立国家基本药物制度实施方案（试行）的通知 （昆医改办【 2010】6 号）规定：政府举办的基层医疗 卫生机构（城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室）100%，县级医疗卫生机构不低于 35%，市级医疗卫生机构不低于 20%，中医院等其它政府办医疗 卫生机构不低于 10%。医保管理制度就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用 药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。 优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行云南省基本医疗保险药品目录、 诊疗项目、医疗服务设施标
5、准， 做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中， 凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务， 需由参保人员 承担费时， 必须事先征得病人或家属的同意并签字。 未征得病人许可， 擅自使用 目录外药品和诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按 投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准， 需要检查大型仪器设备 的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、 出院标准。 医保病人就诊时， 应核对医保手册， 进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范 围的病人列入医保基金支付
6、。对新入院的医保病人，应通知病人必须在 24 小时 内将医保卡和医保手册由医保办保管。7、门诊和住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药和出院带药需 符合病情和相关规定。 门诊处方和住院病历， 应妥善保存备查， 门诊处方至少保 存 2 年，住院病历至少保存 15 年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查 （不包括治疗项目 ），应告知病人事 先办理转院核准手续。 病人需转院治疗的， 科室主管医师先填写转院申请表， 科 主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照云南省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名 目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单和
7、特材单据须留存备查。医保管理制度费用结算管理1、严格按云南省区城镇职工基本医疗保险的有关规定，按时上报核对无误 有费用结算申报表 ，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应和时与 医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治 疗建议书和门诊治疗卡， 非建议书中核准的检查、 用药范围， 和超过治疗卡有效 期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。 一经查出， 所扣费用由当 班操作人员支付。4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能
8、办理出院 手续，以保证上传的数据完整正确。5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并和时报告机房管理人员，或 医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。6、外地医保病人和农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院 时由参保病人结清医疗费， 医院提供医疗费用清单、 入院录和出院录和住院发票。医保管理制度计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求和时 下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件， 不得出现人为原因导致数据篡改、 丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应和向医保中心信息处报告， 并限期排除， 以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常。慢性病管理工作制度1、根据院内慢性病发病情况，开展慢性非传染性疾病监测和干预。2、掌握辖区内 65 岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次 定期检查，筛选重点人群另册管理。3、建立慢性病（高血压、糖尿病每三个月一次，结核病根据区县疾病 控制中心要求进行督导、指导）规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干 预提供良好基础。4、开展咨询服务，指导如何合理用药，和时排除心理障碍。5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。
