肺结核的外科治疗

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1、肺结核的外科治疗肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、 消瘦、血沉增速为其主要临床特征。在人体抵抗力降低的情况下，因感染结核杆 菌而发病，具传染性，虽然感染后并非立即发病，但一旦感染，终生有发病危险。 本病属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。【病理】结核菌侵入人体后，可长期寄生而不发病，当机体抗力薄弱时，或受感染病 菌量多，或菌的毒力较强时则可发病。呼吸道是传染的主要途径，病人排出带菌 的飞沫核，或痰液干燥后随灰尘吸入健康人呼吸道内，大的飞沫核落于上呼吸道， 很快被咳出排除，而小于 5 微米的飞沫核即可在空气中飘浮时间长久，又可达到 肺泡中而引起发病。发病

2、后基本病理变化有渗出性、增殖性和干酪性三种。发病轻者，机体只产 生以结核结节为主的局部病理变化，重者可引起机体变态反应性增强，而发生以 干酪坏死为主的病理变化，以上的病变可因机体免疫力、过敏状态和治疗情况而 呈吸收好转、硬结钙化或浸润进展或溶解播散等不同预后。本病属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。先天禀赋不强，后天 嗜欲无节，酒色过度、忧思劳倦、久病体衰时，正气亏耗，为内因，外受“痨虫” 所染，邪乘虚而入，而致发病。病位在肺，肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，肺 气虚，则卫外不固，水道通调不利，清肃失常，声嘶音哑。子盗母气则脾气受损， 而倦怠乏力，纳呆便溏。肺虚肾失滋生之源，肾虚相灼金，

3、上耗母气，而致骨蒸 潮热，经血不调，腰酸滑精诸证，若肺金不能制肝木，肾虚不能养肝，肝火偏旺， 上逆侮肺，则见胸胁掣痛，性急易怒，肾虚，水不济火，还可见虚烦不寐，盗汗 等症。一般来说，初起肺体受损，肺阴受耗，肺失滋润，继则肺肾同病，兼及心 肝，阴虚火旺，或肺脾同病，致气阴两伤，后期阴损及阳，终致阴阳俱伤的危重 结局。【临床表现】肺结核的临床表现取决于不同类型，病灶的性质和范围，机体的反应性和肺损害的程度。 常见的症状为长期低热，盗汗，疲倦乏力，体重减轻。呼吸系统症状为咳嗽，咳痰，咯血， 胸痛，气促等。【诊断】痰结核菌检查是最可靠的临床诊断依据。由于客观上存在痰菌阴性肺结核患者，因此， 必须重视综

4、合诊断方法，以期作出正确诊断。1. 病史：病史因包括结核病家族史、接触史、卡介苗接种史。有与开放型肺结核病人接 触史与/或阳性家族史，以及渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大、结核病过敏性增高症 候群史，有反复发作或迁延不愈的“伤风感冒”史及轻微咳嗽，持续 34 周以上，咯血或痰中 带血史。2. 症状：患者持久的咳嗽、咳痰、咯血、全身乏力、消瘦、贫血、盗汗等症状。3. 体征：患者常无阳性体征，典型的体征是双颊潮红、慢性病容、呼吸及脉搏增快。在 病变发生的局部，可闻及湿性罗音，空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸 音或伴湿罗音。胸水形成或肺实变者，可有叩浊、叩实、呼吸音减弱、呼吸音消失

5、、胸膜摩 擦音等肺部体征。4. 实验室检查：(1)痰的检查：检查痰液有无结核菌，是肺结核最常用的诊断方法，可直接涂片检查， 也可浓缩痰液后涂片检查，或作结核菌培养，或用痰液动物接种法检查。(2)胸部X线检查：肺部透视或摄片可发现肺内病变部位、范围、有无空洞或空洞大 小、洞壁厚度。一般而言，肺结核空洞洞壁比较光整，液平少见或仅有浅液平。病期长者则 同时出现纤维化和钙化灶。好发于上叶尖后段或下叶背段，具有诊断意义。( 3 )结核菌素试验( OT 试验)：当机体受结核菌侵染后，产生相应的抗体。再用减 毒的结核菌素进行皮内注射时，局部可呈红晕反应或发生水疱，按其反应程度，可助诊断。 初染者或机体虚衰、

6、免疫力极为低下时虽有结核病，但皮试仍可呈现假阴性反应，而一般成 年人，由于大多接受过结核菌的侵犯，故均可呈现阳性反应。反应红晕大于 2 厘米，或发生 水疱者，为强阳性，是有活动性结核的依据。( 4)血沉检查：血沉速度加快，虽然不是结核病的特有表现，但结核患者血沉加快， 是普遍现象，故观察血沉速度可协助诊断。【治疗】肺结核的外科治疗开始于 19 世纪晚期。20 世纪 40 年代出现有效抗结核药物 (如链霉素、异烟肼等)，对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。采 用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播 散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病

7、灶或用萎陷疗 法促进愈合。必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后 必须应用的有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手 术并发症的发生。1、肺切除术近 30 年来，由于抗结核药物治疗的效果佳，手术适应症也有了很大的改变， 国内肺切除术主要用于治疗对药物无效或毁损的结核病灶。肺切除手术适应症包括(1) 空洞性肺结核：开放性空洞，痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效。 应建议手术。厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织， 不易闭合。张力空洞，支气管内有肉芽组织闭塞，引流不畅。巨大空洞，病 变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并于胸膜粘连固定，

8、不易闭合。下 页空洞，萎缩疗法不能使其闭合。临床上不能排除癌性空洞的患者，应考虑行 肺切除术。(2) 结核球：结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织， 周围绕以纤维组织，一般与支气管不相通，小的结核球经长期化疗后，一般可逐 渐吸收，纤维化或钙化，终至愈合，故对小的结核球，只要痰菌阴性，不一定急 于手术，较大的结核球，直径在 2cm 以上的结核球因其干酪样病灶不易愈合，有 时溶解液化形成空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或 瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。(3) 毁损肺：有广泛的干酪病变，空洞，纤维化和支气管狭窄或扩张的陈 旧性肺结核病灶，肺功能已基本

9、丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源反复发 生化脓性或霉菌感染，应根据病情作肺叶或全肺切除。(4) 肺结核并发支气管狭窄或支气管扩张：在慢性肺结核病例，与病灶相 通的支气管并发支气管内膜结核，或因肺门淋巴结结核压迫，穿破支气管壁形成 溃疡，继发瘢痕增生，造成支气管梗阻，导致肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组 织纤维化又造成支气管扩张，继发感染、引起反复咳痰，咯血等症状，应行肺切 除术。(5) 反复或持续咯血：大量咯血可危及生命，经药物治疗无效，病情危急， 经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。(6) 其他适应症：久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶 比较集中在某一叶

10、内。胸廓成形术后经长期休养和化疗后，空洞仍不闭合，持 续排菌或并发咯血等，应建议做肺切除术。合并慢性结核性脓的病例，应考 虑行脓胸肺切除术。肺切除禁忌证：(1) . 肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，体温、血沉等基本指 标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶，不宜手术。（2）. 有严重心脏病，如冠心病，哮喘及严重肺气肿，某些重症使病人全 身情况难以改善及不能延长寿命者，切不能做肺切除术。（3）. 临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。 年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。（4）. 合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展 或恶化

11、者。术前准备及术后处理（1）. 由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需 要详细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方案。有耐药性的病人，应采 用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。（2）. 痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。有内膜结 核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。（3）.术后继续抗结核治疗至少612个月。若肺切除后有胸内残腔，而 余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。肺切除术后并发症肺切除术后并发症除开胸术后一般并发症外，可能出现支气管胸膜瘘及结核 播散。（1）. 支气管胸膜瘘 结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因 有：支

12、气管残端有内膜结核，致愈合不良；残端有感染或胸膜腔感染浸蚀支 气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；支气管残端处理不当，如残 端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织 促进愈合；或残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管 残端闭合不良，致发生残端瘘。肺切除术后若胸膜腔内有空气液平，经排液1014天后仍持续存在，加上 病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支 气管胸膜痿。向胸膜腔内注入美蓝液12ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口，先将残端解 剖游离，将支气管

13、口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的 组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体，及早应用广谱抗菌 素，加强全身支持疗法。及若引流46周痿口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。（2）.结核播散 若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握 手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳 性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉操作、术后排痰不佳以及并发支 气管瘘等因素，均可导致结核播散。2、胸廓成形术胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠 近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。它的主要作用：使 病肺松

14、弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息；萎陷使空洞 壁靠拢，消灭空腔，促进愈合；压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素 吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。手术可一期或分期完成，根据病人 一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定。以避免一期手术创伤范围过大以 及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。近 30 年来这种手术由于其 治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有更 满意的疗效，因而已很少采用。但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条 件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。此外， 它还可为某些病人创造接受肺切

15、除术的条件。胸廓成形术适应证（1）. 上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。（2）. 上叶空洞，合并中下叶亦有结核病灶。此类病人，若作全肺切除术， 则创伤太大，肺功能丧失过多，若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨 胀，致残留病灶恶化。可同期或分期加作胸廓成形术。（3）. 一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐 受全肺切除术，但支气管变化不严重者。（4）肺结核并发脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除者。胸廓成形术禁忌证（1）. 张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。（2）. 结核性球形病灶或结核性支气管扩张。（3）. 青少年病人，因本手术术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量 避免施行。胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过34根，以减 少反常呼吸运动。每期间隔约3周左右。每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横 突，前端在第13肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。 切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反 常呼吸运动。术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。一般可获得良好疗效。