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1、医师重新执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类另U:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生计生委制填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表13由申请人填写，表45由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照9、取得执业助理医师资格后，又取
2、得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码现从事职业专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别何时何地因何种原因受过何种处罚或处分1个人工作经历时间单位技术职务证明人上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码注销注册的原因、时间重新申请执业注册的理由2拟执业机构名称及登记号拟执业机构地址邮政编码拟执业类别身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题申请人签字：年月日3考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人：印章年月日级别：类别：拟聘用科目：拟执业机构印章意见负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日4卫生计生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业证书编他执业医师执业助理医师备注51 / 7
