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1、问诊内容：一般资料、主诉、现病史、人体功能健康评估稽留热伤寒、大叶性肺炎 弛张热败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染间歇热：骤高峰数h速正常无热d高热无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎 回归热霍奇金病 波状热布氏杆菌病、恶性淋巴瘤 不规则热结核病、支气管肺炎问诊要点：起病缓急、发热程度与热型；对功能性健康型态影响；诊断、治疗与护理经过少量咯血：100ml内 中等量以上：100150 大：500 一次300500大咯血并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克咯血和呕血病因：肺结核、支肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病/消化性溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状：喉部痒感、胸闷咳嗽/上腹部不适、恶心呕吐出
2、血方式血色：鲜红/棕色暗红偶鲜红血中混有物：痰泡沫/食物残渣、胃液酸碱反应：碱性/酸黑便：除非咽下否则没有/有出血后痰性状：血痰数d/无痰三凹症：吸气过程困难，出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷常伴干咳高调吸气喉鸣。心源性哮喘：急性左心衰时常于夜间出现阵发性呼吸困难，重者气喘、大汗、面色青紫伴哮喘音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底部可闻及湿罗音，称酸中毒深大呼吸：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致呼吸困难，特点为深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称黑便示出血量5070ml以上，呕血示胃内积血量达250300 根据全身反应估计出血量，头晕、黑蒙、心悸、口渴、冷汗示血容量不足胆
3、红素的肝肠循环：结合胆红素经肠内细菌的脱氢作用还原为尿胆原，小部分尿胆原在肠道内被重吸收经门静脉回到肝内，大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠道溶血性：红C破坏过多UCB超过肝C摄取结合和排泄能力，贫血缺氧红C破坏产物的毒性作用降低肝C对胆红素代谢能力使UCB在血中潴留。形成黄疸较轻，皮肤浅柠檬黄色。重者有急性肾衰竭。慢性溶血，可有贫血和脾大肝细胞：肝C损伤对胆红素能力UCB，未损肝C将UCBCB但因肝C肿胀、坏死及胆小管内胆栓使部分CB不能顺利排入毛细胆管反流入血致CB。皮肤黏膜浅黄至深金黄色。常伴有乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者有出血倾向胆汁性：胆道阻塞，阻塞方胆内压力胆管
4、扩张，最终致小胆管与毛细血管破裂，胆汁中胆红素反流入血致CB，也可肝内原因使胆汁生成和胆汁内成分排出障碍。多严重，皮肤暗黄，完全梗阻呈黄绿或绿褐色伴皮肤瘙痒心动过缓尿如浓茶粪便色浅意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵言健康维护：个体为维持理想健康状态所采取的规律锻炼、控制压力、按期预付接种、平衡膳食等各种活动 为的期待角色：社会所规定的一系列与社会地位相对应的行为模式以及社会对处于某特定位置个体行依从行为：个体接受服从治疗护理计划或健康促进计划的客观行为及其程度自我概念：用过对自己外在特征以及他人对自己反应的感知体验而形成对自己的认识评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态、
5、评价性的自我肖像颈静脉怒张：右心衰、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征 搏动：三关闭不全语音震颤：触觉语颤，病人发出语音时声波沿气管支气管和肺泡传导至胸壁引起的共鸣震动：肺组织实变：大叶、梗死靠近胸壁空腔及炎性浸润：脓肿、结核空洞消失：肺泡含气量：肺气肿支气管阻塞：阻塞性肺不张大量胸腔积液或气胸严重胸膜增厚粘连胸壁皮下气肿肺下界：锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别为第6、8、10肋间隙 移动范围68cm正常呼吸音：支气管：喉部、胸骨上窝、背部67颈椎及第12胸椎附近支气管肺泡：胸骨两侧12肋间、肩胛间区第34胸椎水平及肺尖前后肺泡：除以外的部位异常肺泡呼吸音：或消失：胸廓受限，胸痛、肋骨折
6、断；呼吸肌病，重症肌无力、膈肌麻痹；支气管阻塞，慢支、支狭；压迫性肺膨胀不全：需氧血液酸度一侧病变健侧呼气音延长：慢支、支哮、阻塞性肺气肿呼吸音粗糙：支或肺部炎症早期异常支：肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张 啰音：呼吸音外的附加音干啰音：高调（哮鸣音）低（鼾音）主支以上大气道（喘鸣）局限分布支气管内膜结核肿瘤；广泛分布慢性喘息型支炎、支哮湿罗音：正常老人卧床者持续的捻发音肺淤血、肺炎早期；局部支扩、结核、炎；两肺底左心衰致肺淤血支炎；两肺野急性肺水肿、严重支炎心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.51cm处，范围直径22.5cm浊音区：心脏病变：左心室靴形，主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病；右心
7、室肺心病；左右普大型，扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭；左心房和肺动脉扩大梨形，二尖瓣狭；心包积液坐位三角形烧瓶、仰卧球心外因素：大量胸腔积液或气胸患侧叩不出心界，健侧向外；肺气肿缩小、叩不出；腹腔大量积液大肿瘤向左扩大S1二狭高热甲亢 S1二关闭不全、心梗、左心衰 S1S2劳动、情绪波动、主动脉瓣区S2高血压 主动脉瓣狭、关闭不全 贫血肺动脉瓣区S2肺动脉高压 肺动脉狭、关闭不全 心肌严重受损、循环衰竭反跳痛：检查者手指在触诊压痛处稍停片刻使压痛感觉趋于稳定然后将手指迅速抬起，若病人感觉疼痛骤然加剧并伴有痛苦表情或呻吟肝下缘肋下超出1cm，剑突下超出3cm，弥漫性肝大胆囊触诊：肿大的呈囊性
8、感并有明显压痛者。常见于急性胆囊炎；呈囊性感无压痛者见于壶腹周围癌；有实性感伴轻度压痛，胆囊结石或胆囊癌，某些胆囊炎不能触及胆囊但可探及胆囊触痛即Murphy征阳性 腹症；一侧消失见见于同侧锥体束病损腹壁反射：上中下部消失分别见于胸髓78、910、1112节病损；双侧均消失，昏迷或急发热诊断：体温过高：感染、体温调节中枢功能障碍体液不足：体温期出汗过多、液体量摄入不足营养失调：低于机体需要量 长期发热代谢率及营养物质摄入不足潜在并发症：意识障碍、惊厥水肿诊断：体液过多：右心功能不全、肾脏疾病致水钠潴留皮肤完整性受损/有危险：水肿致组织c营养不良活动无耐力：胸腹腔积液致呼吸困难潜在并发症：急性肺
9、水肿咳嗽诊断：清理呼吸道无效：痰液粘稠、极度衰竭无力咳嗽、胸腹部手术致无效咳嗽营养失调：低于机体需要 长期频繁咳嗽致耗能、营养摄入不足睡眠型态紊乱：夜间频繁咳嗽潜在并发症：自发性气胸咯血诊断：有窒息危险：大咯血致呼吸道血液潴留体液不足：致循环血量不足感染危险：支气管内血液滞留焦虑：咯血不止恐惧：大咯血呕血与黑便诊断：组织灌注无效：上消出血致血容量不足活动无耐力：致贫血恐惧：大量呕血和黑便潜在：休克有误吸的危险：呕吐物误吸入肺内呼吸困难诊断：低效性呼吸型态：上呼吸道梗阻、心肺功能不全活动无耐力：呼困致能量消耗或缺氧气体交换受损：心肺功能不全、肺部感染致有效肺组织弹性自理能力缺陷：呼吸困难语言沟通
10、障碍：严重喘息黄疸诊断：睡眠型态紊乱：梗阻性致皮肤瘙痒身体意象紊乱：致皮肤黏膜巩膜发黄意识障碍诊断：急性意识障碍：脑出血、肝性脑病清理呼吸道无效：致咳嗽吞咽减弱或消失口腔黏膜受损：无能力护理口腔及唾液减少完全性尿失禁：意识丧失致排尿失控排便失禁有外伤危险：致躁动不安营养失调：致不能进食有皮肤完整性受损的危险：致自主运动消失、排便排尿失禁有感染危险：致咳嗽吞咽反射减弱或消失、侵入性导尿装置照顾者角色紧张：长期昏迷致照顾者角色不全左心房肥大：p波增宽0.12s双峰间距0.04sV1导联正负双向，P波终末电势PtfV1-0.04mms,多见于风湿性心脏病（二尖瓣型P波）右心房肥大：P波振幅增高但t仍
11、在正常范围，肢导P波（AVF）高尖，电压0.25mv 多见于肺源性心脏病又称肺型P波左心室肥大：QRS波群增高：心前导联Rv562.5mv或Rv5+Sv13.5女4mv男额面心电轴左偏但一般不超过-30QRS总t延长至0.10.11s但小于0.12s ST段下移右心室肥大：QRS波群改变 V1导联R/S1 ,Rv11mv or Rv1+Sv51.2mv,Ravr0.5mv 额面心电轴右偏+90显著致110VATv10.03s心梗：缺血型T波改变、损伤型ST抬高、坏死型Q形成t0.04s电压1/4R或QS波分期：早期：数m后持续数m至数h内，T波高耸ST段斜形抬高未出现异常Q波急性期：梗死数h至
12、数d持续数w,异常Q波出现ST段弓背抬高呈单向曲线T波逐渐降低倒置达最深亚急性期：后数w至数月，ST段下降至基线，坏死Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅陈旧期：梗死后36月或更久，ST段T段不再变化残存异常Q波窦性心律：P波avf导联直立，avr导联倒置P波规律出现频率60100次/minP-P间距固定，最大间隔相差0.12s代偿间歇：提前出现的异位节律代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个比正常心动周期长的间歇，常由提前出现的单个异位节律点激动，干扰下一个心动周期的正常心率代偿间歇完全：室性期前收缩，异位节律点不干扰窦房结固有节律，联律间期与代偿间歇之和恰好等于正常心动周期的两倍 完全室性、交界性
13、 不完全性房性室性期前收缩：QRS波群提早出现，其前无P波QRS波群宽大畸形t0.12s,T波方向多与主波相反多有完全代偿间歇 代偿间歇多完全房性期前收缩：提前出现的P波P-R间期0.12s提前出现的QRS波群形态多正常阵发性室性心动过速：连续3个或以上快速匀齐的QRS波群t0.12s140220形成房室脱节偶有实性融合波心房扑动：P波消失，代之无等电位线形态、间距及振幅规整呈锯齿样扑动波F波频率为250350QRS波群形态时限正常心房颤动：P波消失代之以颤动波f，350600 心室律绝对不规则 QRS波群形态时限正常房室传导阻滞：激动经房室交界区下传时出现传导延迟或阻断P-R间期0.21s型
14、：P-R间期逐渐延长R-R间距逐渐缩短直至脱漏一次QRS波群；漏后传导阻滞得到一定恢复P-R间期又趋缩短后逐渐延长直至再次心搏脱落；型：P-R间期不变部分P波后脱漏QRS波群P-P间距和R-R间距各自保持固有规律性，P波和QRS互不相干P波频率大室性早搏二联律：在每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩多源性室性期前收缩：室性期前收缩是由两个以上的心室异位起搏点引起高钾血症：T波高尖帐篷状 低血钾症ST-T压低 U波增高 高钙血症：QT间期缩短U造影检查：对缺乏自然对比的结构或器官可将密度高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或周围间隙，使之产生对比以彰显肺纹理：充满气体的肺野中可见自肺门向外呈放射分布的树状影，肺动、静脉及淋巴管组成空洞：肺组织坏死后，坏死物沿引流支气管排出体外在肺内残留的腔隙中央型肺癌：肺门影或肺门区肿块阴影为其直接征象，同时出现梗阻性肺气肿、梗阻性肺不张、梗阻性肺炎等间接征象肺门舞蹈征：透视可见肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强二尖瓣狭窄：心脏呈二尖瓣型左心房和右心室伴有三尖瓣关闭不全时右房亦有增大左心室及主动脉结缩小二尖瓣可见钙化，呈片状或分散小斑片状密度增高阴影肺淤血和间隙性肺水肿龛影：胃壁局限性溃疡形成凹陷，造影时钡剂充盈，在切线位投照时呈局限性突出胃肠轮廓外的钡影充盈缺损：钡充盈时胃轮廓由于来自胃壁的肿块向腔内突出而造成局部钡剂不能充盈胃癌：局部扁
