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1、整形外科颅颌面骨骼牵引术技术操作规范一、下颌骨牵引【适应证】1 .一侧小面畸形（第一、二鲤弓综合征）。2 .颗下颌关节强直伴发小颌或偏颌畸形。3 .其他原因的小领或偏领畸形。4 .牙槽崎过低，义齿修复需要加高者。5 .肿瘤切除或其他原因造成的下颌骨部分缺损。【禁忌证】1.局部有感染、炎症的患者。6 .局部经过放射治疗的患者。7 .肿瘤切除不彻底、可能复发的患者。8 .年龄过大的患者。9 .全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不能耐受手术的患者。【操作方法及程序】1.麻醉多采用经鼻腔气管内插管全麻。10 手术进路根据牵引的部位选择口内或口外或口、内外联合切口。骨膜下分
2、离，充分显露骨面。11 安置牵引器根据需要选用合适的牵引器。骨钉钻孔的位置决定牵引器的位置和牵引的方向，还应避开牙摩，因此选择钉孔位置非常重要。钻孔时用盐水滴注冷却。钻孔完成后插入骨钉。如采用口内进路，要用一个套管经皮插入，以便钻孔和插入骨钉。自攻钉可以省略钻孔的步骤，最后连接牵引装置。12 切骨最好将牵引器安置扭紧以后再做切骨。也可以把牵引器的外部连接部分取下来，截骨完成后重新安置在原来的位置上。用机械锯锯开下颁骨的上、下面和颊侧面骨皮质，舌侧面和下牙槽神经管暂时不动。插入并旋转骨刀使骨段分离，冲洗关闭伤口。13 牵引下颌骨维持固定57do然后以每日Imm的速度开始牵引。6岁以下的患儿可以考
3、虑用每日1.52.0mm速度（每日3次，每次0.5mm或每日2次，每次1.Omm）牵引，以避免局部过早骨化。14 保持牵引完成以后，牵引器原位保持8周。15 拆除牵引器在拆除牵引器以前，要有X线片证实骨皮质形成和下颌再生部分的矿化。在局麻下，经口内切口拆除骨钉和牵引器。外置式牵引器可不需要麻醉，直接拆除。【注意事项】1 .选择质量好的牵引器，以免中途故瘴，影响治疗。2 .牵引的方向非常重要，手术前应精确设计，手术中准确选择骨钉的钻孔位置。3 .低能量切骨，注意冷却，尽量保持切骨端的骨组织活力。4 .尽量避免损伤牙胚。二、上颌牵引【适应证】1.上颌骨发育不良。5 .唇腭裂术后继发上颌或面中份后缩
4、畸形。【禁忌证】1.口腔上颁窦炎症。2 .全身急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不能耐受手术者。3 .其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】I-Guerrero和BeI1.内置式牵引技术（1）麻醉：经鼻腔插管、控制性低血压全麻。（2）腭部截骨：患者仰卧，安置Dingman拉钩，局部浸润麻醉。腭部黏骨膜切口，自一侧第一磨牙至对侧第一磨牙，呈马蹄形。向后掀起膊黏骨膜，显露全部硬腭，做倒“U”形切骨；待颔-上领切骨完成后安置前后方向的牵引器。取出Ding-man拉钩。（3）上颌截骨：上领前庭沟切口，切口长约15mm0自骨膜下向上分离至眶下和颔区，用直裂钻切骨。切骨设计依患者
5、的临床情况而定。一般情况下，切骨线的位置应较高，平或高于眶下神经水平，向外侧将额骨分为两半，并达到颔骨后面。向前略向下倾斜，以避免损伤鼻泪管，但应在梨状孔缘较高的位置。用弯骨刀做翼颌分离。以同样的方法做对侧切骨。注意保护上颌前部软组织蒂。将此软组织蒂拉向一侧，或在中线处做一小垂直切口，以便将软骨鼻中隔与后部骨性鼻中隔分离。将两把弯骨刀插入翼颌缝，撬动颈上颌复合体，使其完全松动。（4）安置牵引器：将腭部黏骨膜复位缝合。在腭部安置一个前后方向的牵引器，用4枚螺钉经黏骨膜固定。两侧颔一上领部各安置一个牵引器，其前部螺钉直接从口内固定，后上的螺钉须用神经外科套管针穿经皮肤固定。（5）牵引：牵引加力操作
6、在口内进行,，牵引的距离要比临床实际目标过矫20%,并保持川类错的弹性牵引，每日牵引20h0手术后3个月拆除牵引器。腭部的牵引器在牙齿平面控制上颌的前后移动，限制其上下移动。安置牵引器要十分精确，以保证骨块正确的移动方向。即使很小的误差都会导致上领骨垂直方向的偏斜。4 .Mo1.ina牵引技术（1）术前正畸治疗：包括上颌骨骼和牙槽的横向扩张，排齐裂隙区恒切牙，在8-10岁时对明显牙槽裂患儿进行植骨修复。手术前Id,由正畸医师在腭部安置改良Quad-He1.ix固定矫形器。（2）麻醉：全麻下手术（3）上颌切骨：双侧上颌前庭沟切口，长34cm中间留有2cm的黏膜桥。黏膜下分离，显露上颁骨前面；鼻底
7、分离限于其外侧部分，鼻中隔基部保持完整。用裂钻在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上颌窦黏骨膜完整，以保证上领骨血供。与常规正颌切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼颌联合分离。缝合黏膜切口。（4）上颌牵引：手术后第5天，用口内固定矫治器作为承力装置，以面弓支撑于额和颈部，开始牵引，牵引力约900g,牵引主要在夜间和部分白天进行，每日维持1618h牵引后810周。对上颌垂直高度不足的病例，应施加向前下方向的牵引力。3. Po1.1.ey和Figueroa质骨固定支抗牵引技术（1）全麻。（2）利用牙列安置牵引承力装置，这一装置由固定牙弓夹板和连接在该夹板并伸出口外的牵引钩组成。（3）做高位1.
8、eFort1.型截骨，分离翼颌联合并离断鼻中隔。（4）在手术中将外固定支架用螺钉经头皮固定于颅骨。（5）经过46d的潜伏期，开始上颌牵引，每日1.1.5mm0（6）固定保持23周。即原位保持牵引装置，但不做加力牵引。（7）最终保持46周。即改用面弓和弹性牵引，只在夜间维持牵引。【注意事项】（1）上颌横断切骨的高度取决于术前对患者容貌的评价，大多数患者需要做高位横断切骨，包括大部分或全部鹳骨前突部。（2）幼年患者的切骨必须避开牙囊。三、面中份骨骼牵引（一）Chin和TOth内置式面中份牵引术【适应证】1.面中份骨发育不良。2 .唇腭裂术后继发面中份后缩畸形。3 .主要适用于46岁幼童。【禁忌证】
9、1.口腔上颌窦炎症。2 .全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍,不能耐受手术患者。3 .其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】1.牵引设计个体设计制作内置式牵引器。4 .麻醉全麻。5 .1.eFortD1.型截骨手术进路标准冠状切口显露面中份和眶区，不一定需要经睑切口。冠状切口的两端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露额撅区，鼻部向下分离经鼻中隔顶部和鼻外侧软骨达鼻尖，便于鼻部植骨重建。眶内侧经内眦韧带后分离至泪沟，保留内眦韧带附着。眶外壁分离至眶下裂、骨膜下潜行分离眶下壁，以隧道形式连接眶内外壁的分离通道。6 .1.eFortff1.型截骨首先进行鹳部截骨。将颔骨垂
10、直切开，分眶外缘为两半。向内侧切开眶外下壁至眶下裂。接着转向中部切骨。再一次复习CT片，确定筛板的位置，做鼻根部横行切骨。然后转向眶内经内眦韧带和鼻泪管后方切开眶内侧壁。再用6mm宽的骨刀经分离的软组织隧道切开眶下壁。最后经口内进路做翼颌分离。用R。WeKiky钳轻柔摇动和牵拉面中份复合骨块，这一过程应仔细操作，避免对眶神经血管结构的过度或不必要的牵拉。7 .安置牵引器先用咬骨钳在颊骨切骨线的两侧各咬出一个沟，以便容纳牵引器的突出部分，牵引器的固位板以自行固位的方式就位。固定螺钉仅起定位作用，而不是承力。牵引器安置好以后，用11号尖刀经皮刺入，形成加力杆的通道。经皮插入加力杆。扭动螺旋，以检验
11、牵引器是否稳定。8 .关闭伤口用抗生素溶液冲洗伤口。将冠状皮瓣复位。分两层缝合关闭伤口。9 .牵引术后继续牵引36d每次牵引0.5mm,每日牵引46次，达到预先设计的位置为止。【注意事项】1.手术前做二维CT冠状面扫描，以便确定筛板的位置，在一些综合征儿童，筛板的位置常常较低，在这种情况下，鼻根点的切骨位置也应下移，以免损伤硬脑膜。10 在有过颅面外科手术史的病例，手术区可能有骨缺损，手术中应仔细分离,以免穿破脑膜。11 颍部的分离层面应深达颗深筋膜，使眶外缘和戳部的软组织封套层充分松解。向前分离至上颌区并和缓地牵拉软组织，以减少对面中份前移的阻力。（二）外置式中位牵引【适应证】同本节“Chi
12、n和TOth内置式面中份牵引木”。【禁忌证】同本节“Chin和TOth内置式面中份牵引术二【操作方法和程序】1.牵引装置由面弓、骨牵引钩和正畸用的橡皮圈组成。2 .麻醉手术采用经口腔插管全麻。3 .手术进路（1）标准冠状切口，其两侧向下延伸至耳屏前面。在帽状腱膜下分离、距眶上缘约2cm切开骨膜，分离至眶缘，用小骨刀切除眶上孔骨质，松解眶上神经血管束。在颗部，分离层面应深达颍深筋膜，并沿颤弓的内侧缘切开骨膜，这样便于软组织瓣掀离眶外缘和薇骨，并保护面神经不受损伤。向前分离软组织瓣至上颌骨表面并轻柔地牵拉，以减少对面中份前移的阻力。在两眶之间，皮瓣向下分离至鼻骨远侧点，鼻中隔和鼻上部软骨。向眶内分
13、离至鼻泪沟，不剥离内眦韧带，经内眦韧带和鼻泪沟后分离成隧道.在眶的外侧半分离显露眶下裂。（2）附加下睑缘切口：分离显露眶下缘和眶下壁，连接眶内侧壁的分离隧道。若软组织瓣分离松解充分，可以不做下险切口。（3） 口内上颌前庭沟切口：健侧自尖牙至第一磨牙的远中；裂侧自裂缘至同侧第一磨牙的远中。如做同期牙槽植骨，切口则改在裂缘和牙龈缘。前部显露两侧梨状孔缘，后部分离至翼颌联合。4 .截骨依次截开各处骨骼联系：用裂钻或来复锯在额缝处横行截断颔骨额突；用裂钻或来复锯垂直向下截开外侧薇骨；用裂钻或摆动锯切开眶外侧壁和眶下壁的外侧部分至眶下裂；经下睑缘切口，用窄而锋锐的小骨刀，于冠状方向，距眶下缘约8mm切开
14、眶下壁；自眶外侧壁切骨线向下，用骨刀切开上颌窦后外侧壁达颔骨牙槽崂平面；按上述顺序做对侧眶部切骨；用裂钻切开鼻额缝和额上颌缝，用小骨刀沿内眦韧带和鼻泪沟后方切开内下壁；用窄骨刀自鼻额缝向鼻后棘（硬软腭交界处）的方向切开筛骨垂直板和犁骨；转向口内截骨，自上颌窦后外侧壁截骨线的下端，1.eFortI型截骨水平向后。用骨刀水平切开上颌窦后外间J一小段骨壁，达翼颌联合；用弯骨刀切开翼颌联合。至此，完成整个1.eFortI1.1.型截骨。5 .松动面骨双手示、中两指抵住腭部，向前方扳拉上颌，以松动翼领联合的组织连接。井用骨凿烧动整个面中份骨。6 .安置骨内牵拉钩用粗裂钻在两侧梨状孔缘钻孔，钻孔位置在梨状孔的侧缘，距梨状孔缘约5mm。经双侧鼻孔安置骨内牵拉钩。7 .缝合生理盐水冲洗伤口；间断缝合关闭口腔切口、冠状切口和下睑切口。8 .牵引手术后第3天用连接于面弓和骨牵引钩的正畸橡皮圈进行牵引。9 .保持牵引至预定位置后，用较小的力量保持牵引8周。【注意事项】本手术对截骨技术的要求是切骨要完全。由于用额、频部作为支抗，局部的皮肤和软组织不能承受过大的压力，因此牵引力不宜太大；如果切骨不完全，会出现牵动困难，骨块达不到理想的位置。
