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1、右心导管术【检查目的】1.测定肺动脉压力和计算肺动阻力，判断有无肺动脉高压以及动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据。2.协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、分流量及心功能状态。3.测定肺毛细血管楔压，结合右心室压等测量判断心功能情况。4.先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果。【适应证】1.原因不明的肺动脉高压。2.超声诊断不明确的肺血多先心病，需协助诊断或鉴别诊断。3.分流性先心病合并重度肺动脉高压，术前需判断动脉高压的程度及性质。4.心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压判断心动能情况。5.心脏移植前后判断心功能及全肺阻力情况。6.可以介入治
2、疗的左向右分流性先心病介入治疗前后。【器材准备】1.导管导丝2.静脉穿刺针3.多导生理记录仪4.血气分析仪【操作步骤】1.术前准备 右侧腹股沟区备皮，建立静脉通路，婴幼儿及不能合作儿童需请麻醉师协助进行基础麻醉。2.静脉穿刺 于股沟韧带下方2CM、股动脉内侧0.5CM处局部麻醉下采用Seldinger 穿刺法穿刺右股静脉，穿刺成功后将J型导管丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝插入血管扩张管、将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。如有特殊情况穿刺股静脉不能完成检查者，可穿刺右侧颈总静脉或颈外静脉、锁骨下静脉。3.导管操作及各部取血测压 将右心导管经鞘管插入，依次将导
3、管端头送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉。每到一个部位、取血12ML立即送去做血气分析、测定氧饱和度；随后接压力器测定各部位压力情况。实际操作中我们只要求记录右房中、右室中、主肺动脉的压力。如无动脉通道及导管至主动脉异常通道，需在测压的间隙，用5ML注射器扎股动脉取12ML动脉血测定血氧饱和度。4.连续测压 测压状态下将导管头端由主肺动脉缓慢、匀速拉至腔静脉，记录主肺动脉-右室间有无收缩压差或压力价差移行区；或在肺动脉远心端至近心端缓慢、匀速拉动导管，测定左、右肺动脉与主动脉间有无压力价差存在，一般收压缩差在10以
4、上，表明有血流动力学意义。肺小动脉嵌顿压的测定一般来说，我们将肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细血管嵌顿压，其测定对于评价血管状态、测定肺血管阻力、反映左房压力及左室舒张末压等有重要意义。需要测量时，我们一般将45F端孔导管或球蘘-漂浮导管送至肺动脉远端，楔入肺小动脉内来测定。目前，肺小动脉嵌顿压并不是常规右心导管术中的测定项目。6.其它部位的取血及测压操作 有时由于检查者本身的解剖畸形或变异，导管可以到达正常不能到达的部位，如经房间隔缺损或卵圆孔未闭导管可至左房及肺静脉、经室间隔缺损导管由右室至升主动脉、或经动脉导管未闭导管由肺动脉入降主动脉等，同样，者些异常部位也要求取血、侧压，以获得丰富的血流
5、动力学资料。7.附加实验 为了评价肺动脉高压的性质或判断肺血管扩张能力，或了解肺血管对药物的反应，在普通右心导管检查完成后有时需对患者加以吸氧、吸入NO、给予扩肺血管药物后1030min重复右心导管检查，将前后数据进行对比，以达到对肺循环的全面评价。8.术后处理 当各部血氧和压力记录齐备并核对无误后，可撤出导管于体外，局部穿刺点压迫1015min后加压包扎，沙袋压迫12h,、平卧6h，口服抗生素12天。【操作方法】1.导管进右室在右心房下部转动导管尖端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口打开时直接将导管送入右室中部。当心脏明显扩大，导管直接进入右室友困难时，可采用导管头端打圈法，即将导管头端顶在右房侧壁
6、或肝静脉形成倒U型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入右室内。实在进右室困难者，可借助导丝硬头人工弯曲成形，然后送入导管头端，使导管头端曲度加大，进入右心室内。2.导管进肺动脉将导管由室中轻轻后撤至右室流出道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都顺利进入肺动脉。如导管进肺动脉困难，可尝试借助泥鳅导丝配合，导丝飘入肺动脉后，循导丝推送导管进肺动脉3.导管进入异常部位的判断包括房间隔缺损、动脉导管未闭、双上腔静脉、下腔静脉肝端缺如、冠状静脉瘘等，需要通过造影解剖学位置结合压力波形加以区分。【压力血氧测量注意事项】压力和血氧测量值的准确性直接
7、影响到有心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中必须仔细、规范操作，确保数据的准确性。1. 测压时必须保证导管、三通管、压力延长管、换能起的连续严密和通畅。导管、三通管、压力延长必须冲洗、排气要完全、避免气泡和血凝块充塞导管连接管从而影响压力描述，如发现压力波型导管位置不符，需仔细检查、必要时可更换换能器2. 测压取血时需要保持准确、良好的导管头端位置。正确的导管位置是游离于心脏、大血管腔内，如导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血困难、测压不准确。测压时不要触动导管，以保证测压的稳定性。3. 每次测压前必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。4. 各部血氧饱和度的测定受血流层流、导管冲洗
8、程度、测定时间等多种因素的影响，每次测定时需要仔细核对，并保持导管位置不变，一旦发现误差，需及时重新取样本。原则上每个心腔内血氧取23个样本，取平均值，以保证准确性；每次取血后应及时测定、尽量缩短体外停留时间。每次取血氧必须充分冲洗导管、并先用10ML注射器先抽取24ML导管内残留血液后再用5ML注射器取样本。【结果分析】主要判断有无分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。1. 右分流水平及分流量判断2. 当右房与腔静脉平均血氧饱和度之差大于9%时，可认为心房水平存在左向右分流3. 当右室与右房平均血氧饱和度之差大于5%时，可认为心室水平存在左向右分流4. 当肺动脉与右室血氧饱和度之差大于3
9、%时，可认为肺动脉水平存在左向右分流向左分流判断正常人外周动脉血氧饱和度95%100%，如果外周动脉血氧饱和度小于95%，在排除肺部疾患导致的 血氧交换困难后，应考虑存在右向左分流分流量的判断通过计算体循环流量（QP）与肺循环流量（QS）的比值（QP/QS）来判断分流量大小正常时QP/QS=1；QP/QS大于1，小于1.5时为少量分流，QP/QS1.5,2为大量分流。 左心室导管术左心室导管术是经动脉途径插入导管获取左侧循环系统信息的导管技术。目前临床上常用的 主要有选择性冠状动脉造影术、左心室造影术及主动脉造影术。通过冠状动脉造影术可直接显示冠状动脉病变并确定其部位和程度；左心室造影可显示左
10、心室外形，室壁运动功能，主动脉造影术可显示升主动脉宽度、有无主动脉瘤、主动脉瓣畸形及主动脉瓣反流等。【操作方法】左心室造影将猪尾巴导管沿导丝送入左心室腔中部，用盐水冲洗导管并排空导管内气泡，记录左心室收缩压和舒张压，取RAO30度体位，经高压注射器将造影剂注入左心室内拍照，评估左心室壁各节段的运动功能，同时观察右无二尖瓣脱垂和反流。肥厚梗阻型心肌病患者还需在LAO45度造影，观察左心室流出道梗阻程度，并需记录从左心室心尖部至主动脉连续压力，评介跨瓣压差。LOA60度体位可评介室间隔及侧壁的运动功能，如有室间隔穿孔或缺失存在，加头位，可观察造影剂从左室通过室间隔流入右室。主动脉造影1 升主动脉造
11、影 通常在LAO60度体位做升主动脉造影，猪尾巴导管放置于主动脉瓣上方约2cm处。通过升主动脉造影可了解：主动脉反流；升主动脉瘤；升主动脉夹层；冠状动脉起源异常，升主动脉造影可确定冠脉开口位置。2 弓上动脉造影 将猪尾巴导管顶端送入升主动脉上端，高压注射造影剂可显示弓上动脉，观察左右颈颈总动脉，左锁骨下动脉开口，无名动脉，通过数字减影显影清晰。3 腹主动脉造影 将猪尾巴导管送入腹主动脉开口上方，高压注射造影剂对双肾动脉进行非选择性造影，也可用JR4进行选择性肾动脉造影。 【并发症】1死亡，左心导管约0.1%死亡风险。2心肌梗死，发生率约为0.05%。4 中风，发生率约为0.05%，可由气栓或血栓，粥样斑块碎片脱落堵塞脑血管形成。5 冠状动脉夹层。6 冠状动脉痉挛。7 肾功能衰竭。8 心率失常。9 迷走反射。10心力衰竭。11过敏反应。12血管并发症，包括假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉血栓形成、外周血管栓塞等。 官文俊 许臣洪
