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1、 河 南 省 教 学 成 果 奖 申请 书 成 果 名 称 _ 成 果 完 成 人 _ 成 果 完 成 单 位 _申 请 等 级 _申报单位名称及盖章 _ 申 请 时 间 _年 _ 月 _ 日 成 果 科 类 _ 代 码 1 3 序 号 编 号 _ 河 南 省 教 育 厅 制 一、 成 果 简 介成果曾获奖励 情 况获奖时间获奖种类获奖等级奖金数额（元）授奖部门成果起止时间起始： 年 月 日 完成： 年 月 日主题词1、成果主要内容 二、成 果 内 容成果主要内容（续）2.创新点 3.应用情况 三、主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技
2、术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长
3、电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日主要完成人情况第( )完成人姓名性 别出生年月 年 月最后学历参加工作时间 年 月高校教龄专业技术职 称 现 任 党政 职 务 工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何奖励主 要贡献 本 人 签 名 : _ 课题组负责人签名：_ 年 月 日四、主要完成单位情况第（ ）完成单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献 单 位 盖 章年 月 日主要完成单位情况第（
