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1、最新整理定点医疗机构医保医师治理方法为增强定点医疗机构治理,标准医疗效劳行为,切实维护参保人员的合法权 益,根据?中华人民共和国社会保险法?和?中华人民共和国执业医师法?等相 关规定,结合我市实际,制定本暂行方法.第一条本方法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师, 在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业,愿意为参保人员提供根本医 疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹效劳,并经医疗保险经办机 构登记备案的医师.第二条医保医师为参保人员提供效劳时应履行以下责任：一熟悉根本医疗保险政策规定,熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗工程、 医疗效劳设施范围和标准,自觉履行定点医疗
2、机构效劳协议的各项规定.二认真核对参保就医人员相关证件,做到人、卡相符,预防冒名就医、 住院等现象.三认真书写门诊住院病历、处方等医疗记录,保证医疗记录清楚、 准确、完整.四坚持因病施治的原那么,合理检查、合理治疗、合理用药,不诱导过度 医疗.五坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得诊断升级,不得推诿、拒 收病人,严格入出院标准,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院.六严格落实住院参保患者每日费用清单制度, 对根本医疗保险不予支付 的药品、诊疗工程和耗材等要告知住院参保患者,并经本人或家属签字同意.七认真审核参保人员就诊记录预防重复开药、重复检查,严格执行门诊、 住院带药相关规定.八能够协助
3、医疗保险部门开展的基金检查、 门诊慢性病、门诊大病评审 等工作.第三条医保医师登记备案应根据以下程序进行：一定点医疗机构聘任的医师,可随时向所在单位提出书面申请,填写?市 定点医疗机构医保医师申请表?,向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复 印件.二定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、 审核和汇总, 并向当地医 疗保险经办机构统一报送 ?市定点医疗机构医保医师申请表? 、?市定点医疗机构 医保医师申报人员汇总表? 含电子版,经当地医疗保险经办机构登记备案后, 即可为参保人员提供医疗效劳.三市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直 接报送.其他定点医疗机构按所在行政区域分
4、别报送, 各县区汇总后报市医疗保 险经办机构.第四条医保医师执业地点发生变化的, 要按规定的程序,重新进行登记备案. 医保医师退出定点医疗机构执业的, 定点医疗机构要及时办理注销手续. 经卫生 计生行政部门批准多点执业的医师, 要分别向相应的医疗保险经办机构提出申请.第五条医保医师每年度初始积分为 12 分,考核时根据本年度考核查实的违 规情形进行扣分, 扣分分值记录在考核年度, 积分和扣分不跨年度累积, 多点执 业的医保医师在不同执业地点违规,扣分分值累计计算.第六条医疗保险行政部门负责对医保医师医保效劳行为的监管, 通过日常管 理、 wang 络监控、专项检查、费用审核、受理投诉举报等途径
5、,对医保医师执 行医保政策、履行医保效劳协议以及医保效劳质量等情况进行全面考核.第七条一个自然年度内,累计扣分 6 分以下的, 医疗保险行政部门责成其 所属定点医疗机构进行诫勉谈话； 满 6分的,暂停医保医师医保效劳 3 个月；满 9 分的,暂停医保医师医保效劳 6 个月；满 12 分的,暂停医保医师医保效劳 1 年.暂停效劳期限可跨年度执行.第八条第一次年度内医保医师累计扣 12 分以上的,一年后可重新进行医保 医师登记备案； 第二次三年后可重新进行医保医师登记备案； 第三次不再进行医 保医师登记备案.第九条医保医师被暂停医疗保险效劳后要写出书面检查, 报医疗保险行政部 门并认真学习医疗保险
6、相关政策规定, 待暂停期满后, 可重新申请医保医师登记 备案.第十条市医疗保险经办机构统一负责全市医保医师信息治理工作, 建立医保 医师诚信档案, 对考核、 违规处理等相关情况记录在案. 县区发现的医保医师违 规行为应及时向市医疗保险行政部门报告. 市医疗保险行政部门应将处理结果进 行备案,并定期对医保医师违规行为进行通报.第十一条医疗保险行政部门应在处理决定作出 3 个工作日内,以书面形式将 相关处理决定告知违规医师所在定点医疗机构, 定点医疗机构自收到处理决定之 日起 3 个工作日内告知违规医师本人.第十二条医保医师对医疗保险行政部门做出的处理决定存在异议的, 可在接 到书面通知后 15
7、个工作日内通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见,医疗 保险行政部门应认真研究,必要时可组织专家合议后作出决定.第十三条定点医疗机构被中止或解除定点效劳协议的, 该医疗机构的医保医 师效劳权限同时中止或解除.第十四条非医保医师和取消登记备案的医保医师提供医疗效劳产生的相关 费用急诊、急救除外 ,基金不予支付, 所在定点医疗机构负责.第十五条定点医疗机构应当制定本单位医保医师治理方法. 定期对医保医师 进行医疗保险政策培训, 每年不少于 2次,每次不少于 2 课时,培训情况应及时 向医疗保险经办机构通报.医疗保险经办机构不定期举办培训班, 重点对年度扣分较高的医保医师进行 政策培训.第十六条医疗保险行政部门要充分发挥社会监督作用, 公开投诉 , 畅通 举报通道,及时掌握医保医师为参保人员效劳情况.第十七条本方法自发布之日起施行.
