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1、绿色工厂自评价报告申报单位：所在地市：20年 月 0填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据国民经济行业分类（GB/T4754.2017）填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写。五、材料采用A4纸双面打印（不接受单面打印材料）, 封面为彩色软页（不接受硬面的），材料起墙处要有申报单位 名称标识。材料要编写目录和页码，按顺序胶印装订成册。六、材料中复印件要清洁，字迹要清晰，不清楚或无法 辨认的视为无效材料（视为没有提供）。扫描件或者复印件应 等比例扫描或复印。七、纸质材料一式三份，同时报电子版文档，电子版文 档
2、须是一个完整的PDF文件，内容及顺序要跟纸质材料完全 一致。基本信息表工厂名称通讯地址所属行业行业代码单位性质内资（国有口集体民营）口中外合资港澳台外商独资统一社会 信用代码邮编注册机关注册资本成立日期有效期法定代表人法人代表 联系电话申报工作 联系部门联系人联系电话传真手机电子邮箱近三年年销售收入（单位：万元）2019 年2020 年2021 年单位简介（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情 况等）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真 实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担 由此产生的相应责任。法人或单位
3、负责人签字：（公章） 日期：一、工厂基本情况概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。二、绿色工厂创建情况对照工信部绿色工厂评价要求主要对工厂的基础设 施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行 情况描述。1. 基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备设 施（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设备 设施等）情况，以及相关标准落实情况。2. 管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。3. 能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资源 投入的项目。4. 产品情况
4、。主要描述产品的生态设计、有害物质使用、 节能、减碳以及可回收利用等情况，以及相关标准落实情况。5. 环境排放情况。主要描述大气污染物、水体污染物、 固体废弃物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关 标准的落实情况。三、下一步工作说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点 工作，拟实施的重大项目情况。四、绿色工厂创建自评表依据工厂情况和工信部绿色工厂评价要求，工厂进 行自评，并填写附表1.1和附表1.2O五、相关证明材料包括但不限于以下材料：1. 企业营业执照复印件；2. 企业生产许可证复印件（适用时）；3. 工厂建设批复文件复印件；4. 三同时验收文件复印件；5. CCC产品认证证书
5、复印件（适用时）；6. 组织承诺或相关方要求及证据；7. 最高管理者承诺书（包括传达与资源）；8. 管理者代表授权书（包括4项职责）；9. 管理机构的组织及相关制度；10. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案；11. 教育和培训记录；12. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况；13. 相关管理体系认证证书；14. r房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置 图）；15. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、 原材料清单等；16. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程 序文件、招投标文件等；17. 已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环 利用、高效照明等技术
6、的情况说明（包括技术说明、实施情 况和现场照片）；18. 能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括 使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等）；19. 申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖 励证书等。附表1.1绿色工厂基本要求自评表基本要求是否符合证明材料索引绿色工厂应依法设立，在建设和生产过 程中应遵守有关法律、法规、政策和标 准。近三年（含成立不足三年）无较大及 以上安全、环保、质量等事故。对利益相关方的环境要求做出承诺 的，应同时满足有关承诺的要求。最高管理者在绿色工厂方面的领导作 用和承诺满足GB/T 36132中4.3. 1 a）的要求。最高管理者应确保在工厂内部分配并 沟通与绿色工厂相关角色的职责和权 限，且满足 GB/T 36132 中 4. 3. 1 b） 的要求。工厂应设有绿色工厂管理机构，负责 有关绿色工厂的制度建设、实施、考 核及奖励工作，建立目标责任制。工厂应有开展绿色工厂的中长期规划 及年度目标、指标和实施方案。可行时， 指标应明确且可量化。工厂应传播绿色制造的概念和知识，定 期为员工提供绿色制造相关知识的教 育、培训，并对教育和培训的结果进行 考评。-8-
