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1、肺结核基层合理用药指南一、疾病概述肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质 的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的 80%90% 1。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为 咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、 食欲减退、体重减轻等。（二）诊断与鉴别诊断1 .诊断标准2:（1）符合下列条件之一者为疑似病例： 有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核 患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或y干扰素释放 试验（IGRA）阳性。 仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。（2）符合下列条
2、件之一者为临床诊断病例： 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病 变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病 变，且TST强阳性。 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病 变，且结核抗体检查阳性。 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病 变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。 痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排 除其他肺部疾病者。 支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。 单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶(ADA)明显升高，伴有TS
3、T阳性或IGRA阳性。(3) 符合下列条件之一者为确诊病例： 痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：(a) 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。(b) 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动 性肺结核影像学表现。(c) 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳 性。 仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：(a) 痰涂片阴性。(b) 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌 培养阳性。 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳 性。 肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确
4、定是否为肺结 核时，可进行以下检查： TST。 IGRA、结核抗体检测。 胸部CT （需与其他疾病鉴别诊断时）。 支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。 气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。2. 鉴别诊断：肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、 纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。二、药物治疗原则（一）治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。（二）抗结核治疗常用抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙 胺丁醇（E）、链霉素（S）等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星 和阿米卡星等。（三）标准化学治疗方案1初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴
5、性）：通常选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d,共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d,共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延 长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述 疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期69个月，总疗程912 个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案3,4。2. 复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：常用方案为 2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。 复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核可转入 上级医院或专
6、科医院治疗。3. 耐药结核和耐多药结核：可转入上级医院或专科医院治疗。（四）其他对症治疗1 .发热：可使用布洛芬退热。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症 状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质 激素，如泼尼松，具体药物见表1。表1月梢吉穰旳对症治疗药初昭恂神类用務将征止血西堆亚兀量大厚血表1肺结核的对症治疗药物2.咯血：少量咯血时可用凝血酶等药物止血。见表1。三、治疗药物（一）异烟肼抗结核药。（1）与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。（2）单用适用于各型结核病的预防： 新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。 TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进行性结核病
7、，痰结核杆菌 阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者。 正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内 皮系统疾病（如白血病、霍奇金病）、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切 除术等患者，其TST阳性者。 35岁以下TST阳性的患者。 已知或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者 有密切接触者。对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝 病患者禁用；有异烟肼引起的肝脏损害病史患者禁用；精神病患者和 癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反应史 者禁用。较多发生步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛（周围神经炎）； 深色尿、眼或皮肤黄染（肝毒性，3
8、5岁以上患者肝毒性发生率增高）； 食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐（肝毒性的前驱症状）。极 少发生视力模糊或视力减退，合并或不合并眼痛（视神经炎）；发热、 皮疹、血细胞减少及男性乳房发育等。偶可见因神经毒性引起的抽搐。 如疗程中出现视神经炎症状，应立即进行眼部检查，并定期复查。异 烟肼中毒时可用大剂量维生素B6对抗。(1) 片剂：0.05 g/片、0.10 g/片、0.30 g/片。(2) 注射液:2 ml : 50 mg、2 ml : 100 mg。 口服：(a) 预防:0.3 g/d、顿服。(b) 治疗：与其他抗结核药合用，58 mgkg -1 d -1 , 0.30.4 g/d、 顿
9、服；或15 mgkg -1 d -1 ,最多0.9 g,每周23次。 肌内注射：剂量同口服。 静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶 解并稀释后静脉滴注，0.30.6 g/d。多用于不能口服的患者。(2) 儿童：1015 mgkg -1 d -1，一日总量不超过0.3 g，顿服。某些严重结核病(如结核性脑膜炎)患儿，可30 mgkg -1 d -1， 一日总量不超过0.5 g。(3) 特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值6 mg/100 ml者，异烟肼 不需减量。妊娠期妇女慎用。口服吸收快，并分布于全身组织和体液中，可穿过胎盘屏障。血浆蛋 白结合率为010%。快乙酰化者半衰期为
10、0.51.6 h，慢乙酰化者为 25 h。异烟肼也可经乳汁分泌。相当量的异烟肼可经血液透析与腹 膜透析清除。与利福平合用可增加肝脏毒性。含铝制酸药可延缓并减少异烟肼口服 后的吸收，使血药浓度减低。抗凝血药与异烟肼同时应用时，抗凝作 用增强。与环丝氨酸同服时可增加中枢神经系统不良反应。与肾上腺 皮质激素(尤其是泼尼松龙)合用时，可导致后者血药浓度减低。与 阿芬太尼合用时，可延长阿芬太尼的作用；与双硫仑合用可增强其中 枢神经系统作用。可使酮康唑或咪康唑血药浓度降低;可使苯妥英钠、 氨茶碱及卡马西平血药浓度增高。与对乙酰氨基酚合用时，可增加肝 毒性及肾毒性。(二) 利福平抗结核药。与其他抗结核药联合
11、用于肺结核的初治与复治。对利福平或利福霉素类抗菌药过敏者禁用。肝功能严重不全、胆道阻 塞者和3个月以内妊娠期妇女禁用。有活动性脑膜炎奈瑟菌感染者禁 用。最常见的不良反应为胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等，一般均能耐 受。肝毒性也是利福平较常见的不良反应，主要表现为一过性的无症 状血清转氨酶升高，可自行恢复。其他不良反应为大小便、唾液、痰 液、泪液等可呈橘红色。偶见白细胞减少、凝血酶原时间缩短、头痛、 眩晕、视力障碍等。片剂，0.15 g/片；胶囊，0.15 g/粒、0.30 g/粒。(1) 成人：口服，与其他抗结核药合用，0.450.60 g/d、顿服，最 大日剂量不超过1.2 g。(2) 老年
12、人：口服,10 mgkg -1 d -1、顿服。(3) 1月龄以上儿童：口服，1020 mgkg -1 d -1 ,空腹，顿服 或分2次服，一日总量不超过0.6 g。(3) 特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。口服吸收良好，达峰时间为1.54.0 h。成人一次口服0.6 g后血药 峰浓度为79 mg/L。利福平可穿过胎盘。表观分布容积为1.6 L/kg。 蛋白结合率为80%91%。血药消除半衰期为35 h,多次给药后缩 短为23 h。主要经胆和肠道排泄，亦可经乳汁排出。不能被血液透 析或腹膜透析清除。饮酒可致利福平肝毒性发生率增加。对氨基水杨酸盐可导致利福平血 药浓度减低。与异烟肼
13、合用肝毒性发生风险增加。与乙硫异烟胺合用 可加重其不良反应。氯苯酚嗪可减少利福平的吸收。利福平可使咪康 唑或酮康唑的血药浓度减低。肾上腺皮质激素、抗凝药、氨茶碱、茶 碱、氯霉素、氯贝丁酯、环胞素、维拉帕米、妥卡尼、普罗帕酮、甲 氧苄啶、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、 奎尼丁等与利福平合用时，可使上述药物的药效减弱。利福平与抗凝 药合用时应每日或定期测定凝血酶原时间，据以调整剂量。利福平可 降低口服避孕药的作用。利福平可增加抗肿瘤药达卡巴嗪、环磷酰胺 的代谢。利福平亦可引起美沙酮撤药症状。丙磺舒可使利福平血药浓 度增高并产生毒性反应。(三) 吡嗪酰胺抗结核药。与其他抗结核药
14、(如链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇)联合用于 治疗肺结核。对吡嗪酰胺过敏者禁用；急性痛风者和严重肝功能不全者禁用。主要不良反应为关节痛(由高尿酸血症引起，常呈轻度，有自限性)、 消化道不良反应。发生较少的不良反应有发热、异常乏力、肝毒性等。 片剂、胶囊，每片或每粒0.25 go口服。(1) 成人：与其他抗结核药联合，1530 mgkg -1 d -1、顿服， 或1.5 g/d，间歇疗法可增至2.0 g/d、顿服，或分23次服用。(2) 儿童:1530 mgkg -1 d -1，分34次服用，除非必须，通 常不用，如必须应用时需充分权衡利弊。(3) 特殊人群用药：妊娠期结核病患者可先用异烟肼、
15、利福平和乙 胺丁醇治疗9个月，如对上述药物中任何一种耐药而对吡嗪酰胺可能 敏感者应考虑采用吡嗪酰胺。哺乳期妇女应用吡嗪酰胺对乳儿的危害 不能排除。肝功能减退者除非必要，通常不用吡嗪酰胺。肾功能减退 者应用时不需减量。口服后吸收迅速而完全，广泛分布于全身组织和体液中。血浆蛋白结 合率为10%20%，达峰时间为2 ho半衰期为910 ho肝、肾功能 减退时可能延长。血液透析4 h可减低吡嗪酰胺血浓度的55%o 与别嘌吟醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度。 与乙硫异烟胺合用时可增强不良反应。环抱素与吡嗪酰胺同用时前者 的血浓度可能减低，因此需监测血药浓度，以调整剂量。(四) 乙胺丁醇抗结核药。与其他抗结核药(如链霉素、异烟肼、利福平)联合用于治疗肺结核。 对乙胺丁醇过敏者、已知视神经炎患者、乙醇中毒者及年龄13岁者 应谨慎使用。急性痛风患者禁用。严重肝功能不全者禁用。发生较多的不良反应为视神经炎，表现为视物模糊、眼痛、红绿色盲 或视力减退、视野缩小，用量25 mgkg -1 d -1时易发生。发生较 少的不良反应为畏寒、关节肿痛等
