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1、【摘要】如何进行医疗质量评价和医疗费用控制是医院管理者面临的一大难题。在此我们将介绍当前国外病例组合的概念及研究，以及各种病例组合模型的特点和应用价值。如何处理病人诊断分类、病情、社会学特征等因素在医疗质量评价和医疗成本管理中的混杂影响，是目前医疗卫生机构质量与经济管理中一个技术性很强的难题。自80年代起，我国开始尝试以单病种作为医疗质量控制以及医疗成本核算单元的方法I,这虽然比过去以综合统计指标为基础的评价、核算体系有了很大进步，但在客观性、可比性、实用性等方面尚远远达不到科学管理的要求。其原因有2个：目前的单病种质控体系覆盖面窄，不利于对医院工作进行全面评价北京协和医院国际疾病分类协作中心
2、组织编写的CID9常见疾病手册中就包含有5500多种疾病编码图，而目前我国覆盖面最大的单病种质控体系却只有300多个病种I口；以单病种为基础的医疗质控以及成本管理方法没有充分体现出病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响阁。尽管近年来国内有“病种病例分型”的新提法J,综合考虑了病情等因素，与国外病例组合（CaseMxi）的概念及研究渐趋一致，但尚没有真正形成一套成熟、公认、实用的方法体系。因此，有必要借鉴国际经验在国内明确提出病例组合的概念并开展与之相应的研究工作。、CaseMix的概念国际上对CaseMxi的研究主要兴起于70年代末和80年代初，最初的研制工作主要针对医疗质量的评价，
3、用于解释、处理不同质量医疗产出的潜在因素。到1983年，随着美国有关以DRG为基础对医院进行预付的立法开始实施,进一步促进了各种CaseMxi的研究工作5。有关以Diseasestaging或pMC等方法来补充、替代DRG的研究工作已成为目前国外医院管理文献中报道的热点。尽管所有CaseMxi模型在本质上都是一种目的在于方便医疗质量或医疗费用管理的病例分组体系，或者说是一种医疗产出的测量模型，但由于其发展背景、应用目的、适用范围以及使用者的不同，国际上对CaseMxi模型尚没有统一的定义。由美国官方认可的DRG分类手册中对CaseMxi模型的含义介绍如下s口:病例组合是指一些相互联系但又有区别
4、的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面，而且对这5种特征的含义也有较严格的界定：病人病情：指特定病种病人功能丧失与死亡的相对风险；疾病预后：指疾病可能产生的结果，包括病情的恶化、好转与复发以及病人的病后寿命；治疗难度：指医疗服务提供者处理特定病种病人的困难程度，在病人患病症状不典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护的情况下，治疗难度随之加大；治疗必要性：指在不给予即时、连续的医疗干预时，病人病情产生恶化的可能性；医疗资源消耗强度：指病人在诊断、治疗以及住院过程中所使用的医疗服务的种类与相对数量。上述定义准确性虽然有待于
5、进一步探讨，但其中所提到的5方面基本上能够包括了目前流行的几种aseMix模型的核心思想。对这5个方面的不同侧重，即分组轴心（GOrPtlingAxis）、分组变量的种类与数量选择的不同，正是目前各种CaesMxi模型的主要差别7j。如DRG,其主要应用目的是对医院进行合理地偿付，因此医疗资源消耗强度上的一致性，就是其主要的分组轴心，其分组变量的选择也必然是围绕影响医疗资源使用的多种因素来进行。而APACHE主要应用于ICU病人病死率的预测，它的分组考虑自然也就侧重于各类反映死亡风险的因素，病人病情作为与病死率密切相关的重要因素就受到了充分重视。Outeome）的提法8,可以将几种主要的Cas
6、eMxi模型归类（附表）。所谓“同资源”是指此类模型的分组结果主要体现同一组病人在医疗资源消耗上具有一致性，这类模型主要应用于医疗资源的使用管理及医疗保险计划的预算与监督。所谓“同产出”是指模型的分组结果主要体现同组病人在病情及预后上具有一致性，这类模型主要用于医疗质量的评价与监督。二、几种CaseMix模型（DiagnosisReIatedGroups）疾病诊断相关分类法:DRG是国内最为了解的一种CaseMix模型，北京协和医院与北京市医院管理研究所对其都开展了较为深入的研究LJoDRG由耶鲁大学的DobFetter和JohnThompson在70年代末负责研制成功。自1983年10月1日
7、起被正式作为预付款制度的基础依据10oDRG以病人特征及住院期间所接受的治疗措施为基础，利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转归等变量，将全部住院病人分成25个主要诊断分类（MDC）,又进一步分入600多个DRGS（Ap-,力求在设计上达到同一DRGS组内的病人在医疗资源消耗上具有一致性（以平均住院日为代表进行衡量）。经过近20年的不断修正，DRG的分组合理性得到了不断完善，至1990年第8版已正式公布但对它的非议却一直没有停止过。许多学者认为以DRG为基础对医院进行预付不合理，因为DRG分组没有充分照顾到病情因素对医疗资源使用的影响，同时对一些新技术、新病种的考虑也有欠缺I。尽管这样，事实证
8、明DRG确实对美国的医疗服务系统起到了积极的促进作用，它不仅在医院的管理上带来了新的变革，而且使医院的平均住院日明显缩短。在PPS（预付款制）正式实施的第1年，有关医院的平均住院日就下降了16%12o而且目前也没有充分证据说明，有哪一种新的模型可以替代DRGO因此，美国HCFA美（国卫生财政管理局）将继续坚持推行以DRG为基础的预付款制度。2PMC（PatientManagementCate-gories）病人管理分类仁、3、“、5：PMe由Young,W负责，在HCFA的支持下于1985年研制成功。PMC与DRG一样，也以病人的常规出院摘录数据为基础，利用CID-9-CM编码（少数地方也用到
9、手术编码、年龄、性别等指标）将所有住院病人划分成852个PMc组，并且针对每一组病人设计了各自不同的“病人管理通径”（PatientManagementPath）,用以指出本组典型病人所需的一套标准医疗及管理措施。同时PMC的计算机分组软件还可根据各组标准服务项目的成本，自动为分入特定PMC组的病人计算出一个“相对资源消耗强度指数PMC-RIS,用以显示病人医疗资源使用的种类及数量。PMC和DRG在分组上虽然都利用了CID-9-CM,但两者的设计方法与思想却非常不同.DRG的分组设计主要利用了统计学技术，而PMC的分组设计完全根据临床专家小组的意见。PMC分组包含的是在临床上具有共中华医院管理
10、杂志1994年1月第1卷第1期同特征的病人，每个PMC组实际上代表着一组不同的诊断与治疗措施。PMC和DRG在对诊断编码的利用上也有根本的不同。按照DRG分组，每个病人无论其出院诊断有多少也只能按照其主要诊断或主要手术编码分入一个DRG组,而PMC分组却允许一个病人根据其出院诊断中所涉及医疗情况的种类，分入多个PMC组。正是因为如此，美国部分学者认为PMC更能体现医疗资源消耗的真实情况。而且，由于PMC配备有管理通径图，对医疗质量及成本管理工作更具实际指导意义，因此有人提出要以PMC代替DRGo(AeutePhysioIogyAndChronicHeaIthEvaIuation)急性生理与慢性
11、健康评价指标12、15、16、17:APACHE是一种不依赖于病人诊断编码的疾病严重度的评价方法。它是由乔治华盛顿大学医学中心的WiIlaimKnaus等，于1981年首次研制成功，后又经完善，公布了第二个版本的APACHEoI目前正在研制第三版的APACHE。IAPACHE的分组方法不同于前面已提到的DRG与PMC其，分组不依赖于病人的临床诊断，而依靠几种特定的能反映病人病情状况的生理指标(APACHEI利用了12项生理指标)来记分分组(每项指标的记分均在。一4之间)。A-PACHE的全部记分内容包含2大部分：急性生理指标APs(AeutephysioIogySeore)记分，通过12项生理
12、指标的测量核算得出；年龄与慢性病记分,用以反映病人的“生理储备”(PhysiologyReserve),也即病人抵御急性疾病影响的能力。通过上述2部分记分相加，就得出病人的APACHE总分数(在。一71之间)。然后利用这一分数对病人进行分组或分层，并利用它与病死率的相关关系计算整个CIU的A-PACHE校正预期病死率。大量的研究已经证明APAcHE不仅能够很好地预测病人的病死率，借以反映医疗质量及CIU的组织管理水平，而且可以较好地反映医疗资源的使用状况。APACH在E医疗质量评价管理方面的一个突出优点是，它不仅可以进行回顾性评价记分，也可以进行实时记分，跟踪反映病人病情的动态变化情况口当然A
13、PACHE体系也存在一些缺点，譬如，它的记分方法与诊断编码无关，难以结合目前众多针对特定诊断制定的过程质量控制标准，进行病例的个案审查；另外，生理指标采集时间等因素的差异，也会影响不同医院间APACHE记分的可比性。APACHE作为一种最为成功的针对病人病情的caseMxi模型，目前仍主要应用于ICU病人。(ConrputerizedSeverityIndex)计算机病情指数5、15:1982年,美国约翰霍普金斯医学院的等人为了改进自己早年创造的5011(SeverityofIIInessIndex疾病严重度指数)模式，开始了CSI的研制工作。CSI的核心思想是要建立一种按诊断分类，按病情分级
14、的CaseMix模型(SetofDiagnosisSpecifieSeveritySeore)。在利用CsI软件具体操作时，操作人员首先输入病例的CID-9-cM编码，计算机根据诊断编码将病人分类后，再针对每个病例所分入的特定诊断类别自动提示操作人员输入不同的临床数据，进行病人的病情分级。CSI将ICD9CM中的10300多个编码共划分成820个诊断分类，每个诊断分类中又有14级的病情分级。病人的分组完成后，根据其主要诊断及次要诊断的分类、分级，可自动计算出“总病情分数”(OveralIseverityScore）o由于CSI利用疾病诊断进行分组，使其可以与目前主要以病种为基础的质控与管理措施
15、结合应用克服了APACHE在这方面的不足。同时CSI还解决了DRG分组对病人病情考虑不充分的缺点，并能利用操作员输入的临床资料对诊断编码的正确性进行自动判断，克服了DRG中因编码不当而影响分组的缺点。CSI还可以对病人的整个住院过程进行动态记分。由于具备了这些优点，近年来对cSI的研究、报道逐渐增多。但这并不表明CSI就是目前最优秀的CaseMxi模式。CSI不仅在临床指标的选择与记分上需要改进，而且在对诊断编中华医院管理杂志1994年12月第1卷第12期码的使用上也存在着不足。三、在我国开展CaseMix研究的意义1方便了对医疗质量的评价与管理：在医疗质量评价中，完善的CaseMxi模型至少
16、可提供2方面的便利条件：将上万种疾病按照一定规则归为数百个组别，方便了质量标准的制定与评价，目前由我国学者提出的“病种病例分型”模式，最大的缺点就是没有突破以单病种为基础的思路，没有将具有某些共性的病种归成诊断分类组，在实际的管理应用中很不方便；排除了混杂因素，特别是病情在医院间质量评价和比较中的混杂影响。CaseMxi分组实际上起到了统计学中分层分析的作用，解决了某些质控指标（如病死率、再入院率、平均住院日等）的可比性问题。2 .有助于科学地开展医院改革：适应市场经济，搞医院经营一个重要的技术难题就是如何测量医院的产出。CaseMxi模型建立了直观的医疗产出测量模型为国家或医疗保险机构对医院的偿付提供了科学依据。以Case Mxi为基础对医院进行合理偿付，有助于形成公平竞争的医疗环境，建立有效的激励机制，促进医院改革。3 .
