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1、精神病专科医院住院病历质量检查评分表科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 得分：工程标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页2各工程填写完整、正确、标准有1处不符要求扣0.5分 入 院 记 录一般工程1一般工程齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分；2.其它工程缺或错写扣0.5分。主诉21、主要病症简明扼要、重点突出，描述标准正确1分2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字1分1.与诊断关系不密切扣0.5分；2.现病史中主要病症未写的扣0.
2、5分；3.无近况描述扣0.5分；4.时间不准确扣0.5分；5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。现病史131、起病诱因、前驱病症及其时间1分2、主要病症特征、时间、性质、程度描述，发生、开展、演变情况，病症缓解及加重因素，伴随病症描述6分3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料1分4、入院前诊治经过及间歇期情况1.5分5、发病后社会功能障碍情况学习、工作、家务、社交等1分6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史1分7、一般情况饮食、睡眠、大小便、身高、体重等0.5分8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情况1分1.起病诱因、前驱病症未描述各扣0.5分；2. 主要病症描述不全扣1-
3、3分；疾病开展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、躯体病症未描述扣1分；3. 鉴别诊断内容未描述扣1分；4. 入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不标准扣0.5分确未诊治不扣分；间歇期情况未描述扣0.5分；5. 社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分； 6. 危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分；7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5分；8.使用医学术语扣0.5分表达其它医院的诊治情况时除外，需加双引号既往史21、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史1分2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史0.5分3、药物、食物过敏史0.5分1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣
4、0.5-1.0分；2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分；3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。个人史31、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史1分2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史女性有月经生育史1分3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史1分1.按要求内容每项记分；2.缺一项内容扣0.5分其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分。家族史21、是否近亲婚配0.5分2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者0.5分3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱1分1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5
5、分，家系图谱未绘制或不标准扣0.5分；2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。体格检查4工程填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确4分1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不标准每项扣0.5分；2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。精神检查151、一般情况1.5分：描述详尽、正确。包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。无描述扣1.5分，缺一项扣0.5分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。2、认识活动7分：1按感知觉、思维活动、注意、
6、记忆、智能和自知力的顺序描述，表达准确；2详细描述与诊断有关的病症出现的时间、性质、程度、相互关系；3描述与鉴别诊断有关的阴性资料；4自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分；2与诊断有关的病症描述不全面或不确切扣1分；3未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。3、情感活动3分：1全面描述情感特性，包括心境、情感反响、情感稳定性及与认识活动、意志行为之间的关系；2与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。1无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确
7、切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。4、意志行为2分：1具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现；2与认识活动、情感活动之间的关系。1无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。5.对话记录1.5分：1精神检查中反映主要病症的重要内容要求以对话描述的方式记录；2低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。1未记录扣1分；2无主要病症对话记录扣0.5分；3问话中使用医学术语扣0.5分。诊断41、初步诊断合理、全面、主次清楚2分对待查病例应列出可能性较大的诊断2、有辅助检
8、查结果心理测验、实验室检查、影像学检查、内镜等特殊检查，外院所作检查应写明医院名称、检查号1分3、入院记录应在24小时内完成，应有书写医师和执业医师签名并注明日期1分1.无诊断或以病症、体征待查代替诊断扣2分，诊断依据缺乏、不完整或疾病名称不标准扣1分；2. 缺必要的辅助检查扣1分，记录不全扣0.5分；3. 无执业医师签名扣10分；4. 入院记录未在24小时内完成扣1分。病程记录首次病程录51、 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强1分2、 诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：病症学标准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标准2分3、 诊断、诊疗方案具体明确1分4、 首次
9、病程录应在8小时内完成，必须由执业医师书写1分1.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分；2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分，诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分；3.未归纳出病史特点扣1分；4.诊疗方案不全或不具体扣1分；5.无执业医师签名或未在入院后8小时内完成扣5分。病程记录 上级医师查房71、 主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录2分2、 主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等2分3、 每周必须有1次副高以上医生或科主任查房，查房记录内容包括查房医师的姓名、专
10、业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等1分4、 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分析尤其首次，诊断未明应有鉴别分析、处理方案1分5、 上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名1分1主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分；2上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，内容不标准扣1-2分；3副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分；4上级医师签字如为他人冒签，一处超扣5分，可托人代签；日常病程记录121、 病人病情变化和一般情况记录及分析3分2、 治疗效果和药物不良反响的观察、分析记录1分3、 上级医生的医疗指示记录1分4、重要化验、特殊检查记录和分析1分5、心理量表评定：评定疾病相应
11、的病症、疗效、药物不良反响及功能状态等心理量表。1分6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次2分7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录1分8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查治疗操作记录等符合标准1分9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名(1分)1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录，缺一项扣1-2分，可累计扣分； 2.无治疗效果和药物不良反响的观察、分析记录，扣1分；3.未评定心理量表，扣1分，评定不标准扣0.
12、5分；4.未按要求时间记录病程，缺一次扣1分；5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣0.5分；6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分；7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，可累计扣分。诊疗知情同意81、 知情同意谈话记录及时，内容符合标准诊断、鉴别诊断、诊疗方案、患者或家属考前须知4分2、 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系13、 医疗保护性约束、电疗抽搐或无抽搐等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合标准目的、并发症及风险、防范措施详细2分4、知情同意谈话记录包
13、括贵重、自费药品使用等1分1入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；2无知情同意谈话记录扣8分，内容不标准一次扣1-2分；3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。4. 非患者签名的无授权委托书扣1分。出院记录或死亡记录41、 出院记录内容符合标准入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及考前须知，应当在病人出院后24小时内完成4分2、 死亡记录内容符合标准入院日期、入院情况、入院诊断、病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊断，死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成2分3、 死亡病例讨论记录内容符合
14、标准由科主任或副高以上医生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论意见、主持人小结、记录者，在病人死亡1周内完成2分1出院药物医嘱不具体扣1分，须复诊的时间不明确扣1分，考前须知不全扣1分，其他缺项扣0.5分；2死亡记录中无死亡原因和时间扣2分，其他缺项扣0.5分；3无死亡病例讨论记录扣2分，不标准扣1分，缺主持人小结扣1分。诊疗合理性61、 诊疗措施合理，符合医疗原那么和标准3分2、 诊疗过程合理，重要药物使用合理、调整及时2分3、药物严重不良反响应当及时处理、记录1分1诊疗措施如严重违反医疗原那么和标准，严重违反用药原那么及剂量规定，发现一处扣10分；2. 诊疗过程欠合理，重要药物调整欠及时的酌情扣1-2分；3
