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1、心脏移植术前检查（一）、实验室检查1、血液学与凝血机制有关检查：血常规、血小板计数、出凝血时间。2、生化检查：肝肾功能电解质、糖耐量试验、血脂，动脉血气分析。3、大小便常规及大便OB试验。4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检 查，PPD试验以及ESR、CRP。5、病毒血清学检查：乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体；HIV抗体，梅毒抗体，CMV抗 体，疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。6、免疫学配型检查：ABO血型测定、HLA分型，淋巴细胞毒抗体试验，PRA。（二）、特殊检查1、心脏专科检查：右心导管（或Swan-Ganz管）全套检查，以了解C
2、I、PAP、PVR等， 肺血管对纯氧及血管活性药物（如PGE1等）反应性。2、超声心动图检查：了解FS、EF、瓣膜和各房室大小等。全腹B型超声检查。3、胸部X线片：了解肺部、心脏及血管情况。4、12导联心电图与24小时动态心电图检查。5、肺功能测定（年龄50岁者）。二、受体手术适应症及禁忌症（一）、适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无 法使其治愈，预测寿命1年。2、其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。4、适合心脏移植的常见病症：（1）晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克
3、山病等；（2）无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病；（3）无法用矫治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；（4）无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者；（5）其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；（6）心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。（二）、禁忌症1、绝对禁忌症（1）全身有活动性感染病灶。（2）近期患心脏外恶性肿瘤。（3）肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。（4）严重全身性疾患（如全身结缔组织病等），生存时间有限。（5）供受者之间ABO血型不一致。（6）经完善的内科治疗，肺动脉平均压8.0KPa（ 60mmHg），肺血管阻力（PVR）8Wood单位。（7）血清H
4、IV阳性者。（8）不服从治疗或滥用毒品，酒精中毒者。（9）精神病及心理不健康者。（10）近期有严重肺梗塞史。2、相对禁忌症（1）年龄65岁者。（2）陈旧性肺梗死。（3）合并糖尿病。（4）脑血管及外周血管病变。（5）慢性肝炎。（6）消化性溃疡病，憩室炎。（7）活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。（8）心脏恶液质（如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等）。三、受体移植前的维持治疗1、正性肌力（如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等）、积极利尿（速尿、氢 氯噻嗪、安体舒通、武都力等）、扩张血管（ACEI类、硝酸酯类等）等药物治 疗。2、限制每天液体的摄入量，并准备灌肠类药物（开塞露等）。3、抗心律失常的治疗（可
5、达龙、美托洛尔、阿替洛尔、利多卡因等）。4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏（IABP）、心室辅助装置等措施，以防治严 重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。5、注意休息，慎防感冒。6、术前评估受体心理素质，全面的心理护理，同时做好家属的思想工作，准备手术 同意书。7、准备无菌隔离室及物品。、供体准备（一）、组织配型1、ABO血型相容性试验。2、淋巴细胞毒抗体试验PRA10%者为阳性。3、淋巴细胞交叉配合试验。4、HLA配型（尤其HLA-A、-B与DR配型）。（二）、供体的选择1、供体年龄一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。2、供心大小 一般要求供者体重与受体体重相差应在20%
6、以内，合并肺动脉高压者推荐用 超大供心。3、性别影响较小，男供体女受体，或男供体男受体，女供体女受体。4、病史无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。心功能正常，无严重低血压（超过5分钟）、无心 跳骤停、未作过心内注药等情况。超声心动图与心电图结果正常。了解吸烟吸毒史。5、组织免疫配型ABO血型一致，PRA15%。6、输血前全套检查。（三）、供体的准备1、呼吸系统的处理脑死亡病人心脏尚未停跳，应立即行气管插管进行辅助呼吸，以确 保供体的呼吸功能。2、循环系统的支持。3、调整酸碱与电解质平衡力求调整在正常生理状态。4、其他对症治疗如调
7、整体温、伤口包扎止血等措施。五、心脏移植手术术式1、经典法（Standard HT； Shumway、Lower）供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房壁与病人的 房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4-0prolene缝线进行 缝合。接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行主动脉端吻合。在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根缝之前，往 心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。在阻断钳移开之前，注意左心系统 的排气。在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排气针，同时向肺通气将气体从左 室及右室排尽，然后打
8、紧缝线。肺动脉缝合注意避免血管扭曲。放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。2、双腔静脉法（Bi-vena cava HT， Sarsam）特点：操作上要比心脏原位移植法简单，减少了左房吻合漏血的机会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术程长，吻合口漏血多见。 术后右房、左房的几何结构无明显改变，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流。手术操作方法除左房吻合按标准法进行外，其余操作基本与心脏原位移植方法相同。六、心脏移植ICU治疗常规（一）、术后呼吸循环维护：术后早期注意右心功能维护，减轻心脏负担：1. 控制液体入量、尽量减轻容量负荷。2. 强心：术后常规
9、应用多巴胺、多巴酚丁胺；必要时以异丙肾上腺素调节心率在90- 110bpm左右，待心功能稳定后逐渐减量（先减多巴酚丁胺，逐渐减停多巴胺）。3. 加强利尿：术后头48-72小时内加强利尿，减轻右心前负荷，保护肾功能，减轻肺 部渗出。4. 降低肺动脉压力：术后早期监测心功能、肺动脉压力及肺血管阻力，必要时使用 PGE1等降低肺动脉压。5, 呼吸机辅助方式：SIMV+PSV+PEEP（3mmHg），待呼吸循环稳定尽早脱离呼吸 机。（二）、免疫抑制治疗方案（三联方案：CsA+Cellcept+Prednisone）：1、免疫诱导：术前2h应用舒莱20mg，术后4天重复一次共2剂。或术前2h应用赛 尼哌
10、1mg/kg，术后每14天重复一次共5剂。2、MP （甲强龙）术中用1000mg，术后给予125mg iv Q8hX4，然后1.5mg/kg iv，再 0.5mg/kg iv Q8h X 3，脱机拔管后口服 Prednisone 0.5mg/kg Q12h。Prednisone减量一般每3日减10mg，至10-15mg/d后维持3-12个月。3、Cellcept （骁悉，MMF）：脱机拔管后尽早开始口服2g/d （分Q12h 口服）。4、首选他克莫司：术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常（ScrW150umol/L）时 即可 口服：0.1-0.15/kg.d （分 Q12h 口服）次选CsA
11、 （环孢霉素A）:术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常（ScrW 150umol/L）时即可 口服：4-6mg/kg.d （分 Q12h 口服）注：他克莫司监测谷值第1年在10-15ng/ml左右，1年后维持5-10 ng/ml左右。（根 据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整）。CsA监测谷值第1年在250ng/ml左右，1年后维持150 ng/ml左右，峰值大约 1000-1300ng/ml左右（根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整）。（三）、器官功能维护1、胃肠道：常规给予抑酸剂（洛赛克40mg q12h）。2、肝功能：保护肝功能。3、肾功能：利尿，后期合并高血压者可口服钙拮抗剂保
12、护肾血管。4、预防感染：选用广谱抗生素（舒普深3.0 iv Q12h），注意抗病毒和抗真菌。（四）、术后常规检查：1、ECG： Q6h-48h。2、 心脏超声Qd，动态了解FS、EF、右房及三尖瓣、二尖瓣返流程度及心包积液 情况。心功能稳定后，间隔时间延长。3、咽试培养、痰培养、尿培养、导管尖培养，结合药敏选用敏感抗生素。4、胸片Qd或Qod；5、心内膜心肌活检（EMB）作为一种侵入性检查，是目前诊断排斥反应的唯一可 靠方法，能够使排斥反应得到早期诊断、及时处理，术后头1个月每周查1次 EMB。6、肝肾功能及血糖监测；7、血常规：了解白细胞、淋巴细胞等变化（白细胞V8.0X109L应引起注意）
13、。（五）其他：1、各种有创管道一般于术后23天拔除；胸引管在引流量200umol/L，考虑减量或换药。5、应用甲基强的松龙进行免疫抑制，须注意大剂量类固醇药物的不良反应，如高 血糖、口腔溃疡、消化道出血、精神症状、感染、继发性白细胞计数增高等。6、强烈排斥反应可由大剂量激素来逆转，MP1.0 iv qdX3d。也可用抗人胸腺免疫 球蛋白ATG100mg/d （即复宁）。7、患者口服抗排斥药物消化道反应严重时，可将药物用果汁融解、涂抹于蛋糕面 包上后服用。早期服他克莫司、Cellcept、Prednisone时注意时间间隔，若服用 后30min内发生呕吐，观察有无药物吐出，注意补药。后期血药浓度
14、相对稳 定，若无完整药物吐出，晚上服用的药物也可稳定治疗药物浓度，不必补药。七、心脏移植术后病房诊疗常规及随访（一）、术后免疫抑制治疗方案（三联方案：他克莫司+Cellcept+Prednisone）：1、 他克莫司（术后胃肠功能恢复、循环稳定后，即可口服）0.1-0.15mg/kg/d。Fk506全血浓度谷值：第1年10-15ng/ml左右，具体尚需根据肝功能恢复情况及 心脏彩超结果进行调整。2、Cellcept： 1-1.5g/d （注意监测血象）。3、强的松从第4天开始减量，每日减5-10mg，至0.2mg/kg.d,(10-15mg/d),持 续6个月以上。(二)、术后一般处理原则1、维护心功能、调整容量负荷。2、免疫抑制治疗：他克莫司+骁悉+强的松口服。监测血中 Fk506谷值浓度， 调整他克莫司治疗剂量，Fk506全血浓度谷值，第1-3月：15ng/ml；第4月 起：12-15ng/ml； 第 6 个月后：10-12ng/ml； 1 年后：5-10ng/m 1。谷值低于 10ng/m1易出现排斥反应，高于20ng/m1易致肾毒性反应。谷值测定为晨服药前 半小时抽血送检。3、注意监测血常规、心电图及心脏超声变化，观察排斥反应征象。4、注意观察免疫抑制剂的副作用，动态监测白细胞及分类、肝肾功能等。5、感染的
