医院医疗质量控制实施方案

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1、医院医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质 量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和 全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制 度和病例讨

2、论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确 的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响 或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的 干预措施。二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会 和各级医务人员自我管理两级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会（二）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素， 是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制

3、的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视； c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（ 10）按专科收治病人。（ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（ 1 ）病人入院 30 分钟

4、内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人6 小时 内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功 能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、 转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论 等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时

5、向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染 病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事 项。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多 个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师：(1) 、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初 步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建 议专科门诊就诊。c.收住( 2)、第二次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

6、 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。(3) 、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应： a. 收住院 b. 患者拒 绝住院应履行签字手续。(4) 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要， 注明特殊入院方式：车送或陪护。(二)、病房医疗：1、24 小时内(1) 、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。(2) 、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。(3) 、必要时由组织组织医生院内会诊。(4) 、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书 写。2、入院三天内( 1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织院内会诊。3、入院后1 周未确诊

7、者，必须进行院内会诊，确诊者按诊疗计划实 施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4、治疗措施(1) 药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强 抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时 更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相 互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2) 、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备；.按手术常规操 作；按诊疗常规做好术后处理。( 3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：( 1)、治愈出院，门诊随访。(2)、好转门诊随访。( 3)、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡24 小时内完成

8、死亡记录， l 周内完成死亡病例讨论并 及时上交病案。(三) 出院1、治愈者由住院医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事 项，并批准方可出院。3、未愈者由医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外 会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交院办；对特殊、紧急 抢救病人须电话报告院办；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报 院长。四、考核方法和奖惩制度 1、住院医疗环节

9、质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历” 随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医务人员考核 1-2 次；终未质量主要由质控组负责考评。2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（V）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度 缺陷（X）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分 值。具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总 分大于 64 分为合格。 各医护人员检查实得分数占应得分数的百分数上80%者为合格， 70%79%为轻度缺陷，60%69%为中度缺陷， 60%为重度缺陷。举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项， 应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分46=67%，定 为中度缺陷。3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名 次，张榜公布。医护人员考核分值与绩效工资挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。