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1、基本医疗保险知识问答主持人：基本医疗保险目前是社会上关注度很高的一种社会保险，陈主任，你给我们介绍一下这方面的情况，好吗?陈士杰：好的。城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。目前我县实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。我县城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退
2、职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。缴费年限的计算是这样规定
3、的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。目前我县城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病
4、在同一个年度内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准：住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同年度内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。慢性病医疗费用起付标准：年度
5、起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报销90%，退休人员报销95%。另外，同一年度内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。主持人：那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医
6、疗保险慢性病补助证呢？陈士杰：城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金
7、森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放慢性病补助证。主持人：城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？陈士杰：单位欠缴医疗保险费，欠缴年度职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。主持人：城镇职工调动单位后基本医疗保险关系
8、如何转移？陈士杰：参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。主持人：陈主任，那城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？陈士杰：城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围
9、的医疗费用。主持人：陈主任，你再给大家介绍一下城镇居民基本医疗保险方面的知识，好吗？陈士杰：好的。城镇居民基本医疗保险的参保范围是：（1）中小学阶段学生：中专、职业高中、职业中专、职业学校、特殊学校、技工院校的学生及托幼机构的在册儿童；（2）少年儿童：未满18周岁的未入园、入学的少年儿童；（3）老年城镇居民：本市城镇居民中男年满60周岁、女年满55周岁，且户籍在本市的人员；（4）一般城镇居民：其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，即成年城镇居民；（5）在校大学生。各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。城镇居民
10、基本医疗保险的政府补助标准为每人每年补助110元，缴费标准为：（1）少年儿童、中小学阶段学生、在校大学生按每人每年缴纳20元。其中，低保对象和重度残疾人个人缴纳10元。（2）一般城镇居民每人每年缴纳160元。其中，低保对象和重度残疾人个人缴纳40元。（3）老年城镇居民按每人每年缴纳130元。其中，低保对象和重度残疾人个人缴纳40元。城镇居民参保登记缴费流程是：符合参保条件的城镇居民，持有关证件统一到居住地社区劳动保障服务机构或指定的参保登记点办理参保登记手续；中小学阶段学生、在校大学生以学校为单位整体参保，由所在学校、托幼机构负责集中登记；医疗保险参保单位职工的家庭成员以参保单位为单位整体参保
11、，由相应参保单位负责集中登记。城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，以一个自然年度为一个年度，每年11月1至12月31日为缴费期。登记时应携带二代身份证（一代身份证需要提供18位身份证号码）或户口簿、3张1寸近期免冠彩色照片，属重度残疾人员（壹级和贰级残疾）的还需提供残联核发的残疾人证原件和复印件，属低保家庭的还需提供民政部门核发的城市居民最低生活保障证原件和复印件。主持人：城镇参保居民享受哪些医疗保险待遇？陈士杰：城镇参保居民享受的医疗保险待遇主要有：住院医疗费和门诊大病医疗费（含急诊医疗），适当兼顾普通门诊医疗费。在一个年度内，城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额为：老年城镇居民、一般城镇居民
12、5万元，中小学阶段学生、少年儿童和在校大学生6万元。城镇参保居民住院费用报销是这样规定：城镇参保居民在一个年度内首次和第二次住院的，设置起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、600元，同年度内第3次住院不再设起付标准。起付标准以上部分，一、二、三级医疗的报销比例分别为60%、55%、50%。单次住院费用低于起付标准的，可按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊报销总额。城镇居民连续缴费每满3年（不含中断缴费补缴者），住院医疗费用报销比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。城镇居民基本医疗保险门诊费用包括门诊大病和普通门诊两种。门诊大病主要有9种：（1）恶性肿瘤（包括白血病、
13、门诊放化疗）；（2）尿毒症；（3）脏器官移植；（4）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；（5）高血压病三期（有心、脑、肾并发证之一者）；（6）类风湿病（活动期）；（7）肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；（8）脑出血（包括脑梗塞）恢复期；（9）慢性病毒性肝炎。参保居民患有规定的门诊大病，可通过参保登记单位填写申请表，报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，无住院病史的须参加医疗保险经办机构统一组织的体检，有近两年住院病历资料的，可直接将材料报同级医疗保险经办机构，体检或审核通过后发放门诊大病补助证。城镇参保居民门诊大病报销问题：城镇参保居民患有规定的门诊大病，在规定的定点医疗机构所
14、发生的符合规定的门诊大病医疗费用，超过600元以上的部分按50%报销。同一年度内发生的门诊大病医疗与住院医疗报销金额合并计算，不超过最高报销限额。普通门诊费用报销方面：（1）城镇参保居民在定点社区卫生服务机构及一一级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照30%的比例报销，一个年度内，老年城镇居民和一般城镇居民报销限额为40元，学生儿童报销限额为20元。（2）中小学阶段学生、少年儿童和在校大学生发生无责任人的意外人身伤害事故，门、急诊医疗费用超过100元的部分，按60%报销，同一年度内最高报销限额为1000元。（3）一个年度内未发生医疗费用的参保居民，下一年度普通门诊医疗费最高报销总额提高10
15、元，可逐年累计增加。一个年度内发生医疗费用后，下一年度门诊医疗最高报销限额重新按最初标准执行。主持人：陈主任，城镇参保居民在医疗保险经办机构报销医疗费后如何领取呢？陈士杰：城镇参保居民在医疗保险经办机构报销医疗费的，应在报销完毕后5个工作日内办理报销费用领取手续，办理时需要提供以下资料：（1）本人前来领取的，须提供本人身份证原件、复印件；（2）家庭成员代中小学生、少年儿童或在校大学生领取的，须提供代理人身份证原件、复印件，同时还需提供该参保居民的户口簿原件、复印件；（3）家庭成员代一般城镇居民、老年城镇居民领取的，须提供代理人身份证、户口簿或结婚证原件、复印件，同时还需提供该参保居民的身份证原
16、件、复印件。主持人：城镇居民基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？陈士杰：城镇居民基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通事故（中小学生阶段学生和少年儿童除外）、医疗事故及工伤发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）不符合国家计划生育政策的生育医疗费用；（5）生活整形、整容手术；（6）参保中断期间发生的医疗费用；（7）未按规定办理转诊手续发生的医疗费用；（8）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。主持人：陈主任，医疗保险参保人员如何办理住院审批手续？报销流程是如何规定的呢？陈士杰：参保人员因病住院的，持医疗保险证，由定点医院门诊主治大夫开具“参保人员住院申请单“，经所在单位盖章，到医院医疗保险办公室办理审批。参保人员出院时垫付住院费用，持住院发票、住院费用明细帐单、住院审批单到医疗保险经办机构报销
