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1、第七章 盆部与会阴 (一)直肠 直肠位于盆腔后部，上端于第3骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。直肠后面与骶骨、尾骨和梨状肌邻接，两侧与盆丛、直肠上血管、直肠下血管及肛提肌等相邻。直肠前方的毗邻关系男性和女性不同：男性与膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺及输尿管相邻，女性与子宫颈和阴道相邻。 腹膜腔在直肠与子宫之间的凹陷称直肠子宫陷凹，是女性腹膜腔的最低部位。直肠子宫陷凹与阴道穹后部紧密相邻，该陷凹有积液时，可经阴道穹后部穿刺引流或穿刺、切开直肠前壁进行引流。在直肠子宫陷凹底以下，直肠借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。 直肠癌根治术基本手术步骤为：左下腹旁正中切口。腹内探查有无癌浸润。游离乙状结
2、肠。游离直肠后方。分离直肠前方。切断直肠侧韧带。创面处理。 (二)膀胱 膀胱位于盆腔前部，空虚时上界约与骨盆上口相当。膀胱体的上面有腹膜覆盖，下外侧面紧贴耻骨后隙的疏松结缔组织、肛提肌和闭孔内肌。男性膀胱底后方与直肠、输精管壶腹和精囊相邻，膀胱颈下方接前列腺。女性膀胱底后方与子宫颈和阴道相邻，膀胱颈下方接尿生殖膈。 膀胱充盈时，膀胱尖上升至耻骨联合以上，这时腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，膀胱的下外侧面直接与腹前壁相贴。临床上常利用这种解剖关系，在耻骨联合上缘之上进行膀胱穿刺或做手术切口，可避免伤及腹膜。 (三)前列腺 前列腺位于膀胱颈和尿生殖膈之间。前列腺底的前份有尿道穿入，后份有左、右射精
3、管穿人。前列腺尖两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖部穿出。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带，连接前列腺鞘与耻骨；后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻。 (四)输卵管 输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，长812cm，由内侧向外侧分为输卵管子宫部、输卵管峡、输卵管壶腹和输卵管漏斗四部。输部管峡是子宫底外侧短而细直的一段，为输卵管结扎术的部位，炎症可能导致此部管腔堵塞。输卵管的外侧端是呈漏斗状膨大的输卵管漏斗，有输卵管腹腔口通向腹膜腔。 (五)子宫 子宫位于膀胱与直肠之间，其前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻。子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底相邻。子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。 直立时，子宫体
4、几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。正常成人子宫长轴与阴道长轴之间形成向前开放的角度(约90)称子宫前倾；子宫体与子宫颈之间形成向前开放的角度(约170)称子宫前屈。 子宫的位置可受周围器官的影响，如膀胱和直肠充盈、体位变动等都可造成子宫位置发生生理性变化。若由于先天性发育不良、炎症粘连或肿瘤压迫，子宫可发生病理性前屈、后倾或后屈。如肛提肌、子宫的韧带、尿生殖膈及会阴中心腱等在分娩时受到损伤，产后未得到恢复，对盆腔脏器的支持功能减弱或消失，可引起子宫向下脱垂。 (六)肛区(坐骨肛门窝) 坐骨肛门窝位于肛管两侧，为尖朝上底朝下的锥形间隙。锥尖由盆膈下筋膜与闭孔筋
5、膜汇合而成，锥底为肛门三角区的皮肤。内侧壁为肛门外括约肌、肛提肌及盆膈下筋膜，外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜，前壁为尿生殖膈，后壁为臀大肌和骶结节韧带。坐骨肛门窝内含大量脂肪组织，具有弹性垫作用，允许肛门扩张。窝内脂肪的血供较差，感染时容易形成脓肿或瘘管。 (七)男性尿生殖区 1浅层结构：皮肤。浅筋膜，分两层，浅层为脂肪层，深层为膜层，又称为会阴浅筋膜或Colles筋膜，会阴浅筋膜前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁浅筋膜膜性层(Scarpa筋膜)。 2深层结构：包括深筋膜和会阴肌等。深筋膜分为浅层的尿生殖膈下筋膜和深层的尿生殖膈上筋膜。浅层肌有会阴浅横肌、球海绵体肌和尿道海绵体肌，深层肌有会
6、阴深横肌和尿道括约肌。 3会阴浅隙：位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间。会阴浅隙向前上方开放，与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁Scarpa筋膜深面间隙相通。会阴浅隙内容主要有尿道球、会阴浅横肌、球海绵体肌、会阴动脉和会阴神经及其分支。 4会阴深隙：位于尿生殖膈下、上筋膜之间，为一密闭的间隙。会阴深隙内的主要结构为尿道膜部、尿道括约肌和会阴深横肌。尿道括约肌、会阴深横肌和覆盖于它们上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈。 5阴囊的层次(精索及睾丸的被膜)：皮肤。浅筋膜或阴囊肉膜。精索外筋膜。提睾肌。精索内筋膜。睾丸鞘膜，分脏层和壁层，两层之间为鞘膜腔。 6男尿道：起自膀胱的尿道内口，向下依次
7、穿过前列腺、尿生殖膈和尿道海绵体，开口于阴茎头的尿道外口。男尿道分三部：穿过前列腺的部分称尿道前列腺部，穿过尿生殖膈的部分称尿道膜部，穿过尿道海绵体的部分称尿道海绵体部。临床上将前列腺部和膜部称后尿道，海绵体部称前尿道。 (八)女性尿生殖区(会阴中心腱) 会阴中心腱又称会阴体，女性位于肛门与阴道前庭后端之间，在矢状位上呈楔形，尖朝上，底朝下，深约34cm。附着于中心腱的肌有肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道阴道括约肌和肛提肌。会阴中心腱具有加固盆底承托盆内脏器的作用，分娩时此处受到很大的张力而易于破裂，所以在分娩时要注意保护会阴。 度会阴裂伤修补手术步骤：分两层修补缝合，即浅层肌肉筋膜的缝合和皮肤黏膜的缝合。手术时用手指或阴道拉钩显露伤口，判断裂伤深度，然后用0号肠线缝合裂伤肌肉，用0号或1号肠线间断缝合阴道壁黏膜，用1号丝线缝合会阴皮下组织及皮肤。
