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1、杭州市基本医疗保险服务合同书第一章 总则第一条 甲、乙双方应共同遵守杭州市基本医疗保障措施以及有关的配套政策,按照劳动保障行政部门和卫生行政部门拟定的医疗服务范畴,优化医疗保险服务工作，提高管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。第二条 甲、乙双方应共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作,可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 甲方应向乙方及时通报有关基本医疗保险的最新政策，协助乙方根据有关政策及时调节操作措施。第四条 乙方应在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作和定点医疗机构标牌，以以便参保人员辩认第五条 乙方应根据有关法律、
2、法规及本合同,为参保人员提供基本医疗保险服务,制定并执行与基本医疗保险政策相配套的措施，为参保人员提供以便。第六条 乙方应有一名院级领导分管基本医疗保险工作,明确内部医疗保险管理,配备相对固定的工作人员，协助解决有关事宜。第七条 乙方有关基本信息资料发生变更时应及时告知甲方，并持经市劳动保障部门确认的变更资料至甲方办理信息变更手续。甲方在收到变更资料后应及时更新有关信息。第二章 医疗服务管理第八条 乙方应使用甲方统一印刷的杭州市基本医疗保险证历本、杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历和有关表册，以及卫生行政部门规定的处方和结算凭证。乙方在为参保人员提供医疗服务时，应认真校验其本人基本医疗保险
3、就医凭证,并根据甲方提供的有关住处查验其证件与否真实有效,如发现基本医疗保险就医凭证涂改、毁损、冒用的，应不予提供基本医疗保险服务，并及时告知甲方。在接受参保人员就诊时,应在杭州市基本医疗保险证历本或杭州市基本医疗保险规定病种门诊病历中按病历书写规范规定完整、清晰记载就诊服务状况。在参保人员使用市民卡或医保卡结算时应按规定由参保人员输入个人密码，如乙方擅自跳过密码，所引起的纠纷,由乙方负责。第九条 参保人员治疗终结时,乙方应根据国际疾病分类（ID-）,及时上传参保人员的疾病诊断信息及处方医生信息。第十条 乙方有义务为甲方至少保存2年与基本医疗保险有关的材料和数据，甲方如需调阅、查看参保人员的病
4、历及有关资料,询问当事人时,乙方应予积极配合；甲方应保持资料的完整性，并予以保密。第十一条 乙方在诊过程中应严格执行因病施治的原则，根据病情需要,合理检查、合理治疗、合理用药。凡需登记备案的药物及医疗服务项目,应由诊治医师提出意见，按规定备案。第十二条 参保人员在其她定点医疗机构所做的各项检查资料,乙方应予以充足运用,避免不必要的反复检查。乙方因疾病治疗需要，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。乙方向参保人员提供超过基本医疗保险开支范畴的医疗服务，需由个人承当费用的，应事先征得本人或家属批准。第十三条 乙方应严格掌握住院和出院原则。如将不符合住院条件的参保人员收住入院，其发生的医疗费用甲方
5、不予支付，对符合出院条件的参保人员，乙方应及时为其办理出院手续，如故意迟延参保人员的住院时间,所增长的医疗费用甲方不予支付,对符合出院条件但参保人员回绝出院的,乙方应自告知其出院之日起，停止记帐,按自费病人解决，并及时把有关状况告知甲方。乙方如遇参保人员在办理住院手续时末出示就医凭证,而在住院过程中或出院结算时出示的状况时，应与甲方联系以拟定其待遇享有期，否则由此导致的损失由乙方负责。第十四条 乙方应收治多种外伤的参保人员时，应在其病历中具体记录外伤的时间、地点和受伤因素,属于符合基本医疗保险开支范畴的医疗费用，乙方应按规定予以记帐。乙方有异议且当时无法拟定其外伤性质或参保人员未能提供有关部门
6、有关证明的,不得使用医保方式记帐。第十五条 乙方应容许参保人员持乙方执业医生开具的卫生行政部门规定的处方(外配处方）到市医保定点零售药店外购药物,并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范,笔迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章。第十六条 乙方使用本院生产的医院制剂,需经市劳动保障行政部门备案且仅限本院使用，其费用按照乙类药纳入医保支付范畴。第十七条 乙方在提供浙江省基本医疗保险和工伤保险药物目录内的药物时,属于我市医疗机构集中招标采购品种的,其价格不得高于市价格主管部门发布的中标临时零售价;不属于集中招标采购药物但属于政府定价的,其价格不得高于价格主管部门规定的最高零
7、售价。乙方违背价格政策，所售药物价格高于省、市价格主管部门规定价格的，差额部分甲方不予支付，已支付的如数追回，并向价格主管部门反映。第十八条 乙方不得自行向参保人员实行多种单方面让利或优惠措施。第三章 管理信息系统管理第十九条甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相配套的计算机硬件和软件系统，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，保证医保系统的正常运营。第二十条 乙方应按照医保计算机系统技术规定和政策调节的需求，准时完毕规定的医保计算机接口系统改造,并配合甲方组织的测实验收工作。当乙方的医保计算机接口系统浮现故障时，应尽快完毕故障的定位和排除工作。未经甲方批准，乙方不得擅改动医保计算机接口
8、系统有关计算机软件、硬件设备和网络设备的配备参数及用途。第二十一条 乙方需要将下属的分支机构联网接入医保计算机系统的，必须向市劳动保障行政部门申请。未经批准,乙方不得擅自将任何分支机构以任何方式联网接入医保计算机系统。第二十二条 乙方应积极配合甲方对参保人员医疗费用实行计算机管理,将参保人员的医疗费用明细所有如实录入医疗保险信息系统中。第四章 费用给付第二十三条乙方应在每月0日前,将上月发生的参保人员一般门诊、规定病种门诊和住院医疗费,按杭州市基本医疗保障措施及其配套政策规定，报送甲方审核拨付,甲方应在每月20日前对上月申拨费用进行预拨。甲方可采用全面审核或随机抽样的方式对乙方医药费用进行审核
9、。其中,采用随机抽样的方式审核的，当月剔除的医药费按如下公式计算：剔除医药费=抽样部分剔除数 列支医药费总数 申拨医疗费用总数 ；采用全面抽样列支医疗费总数 列支医疗费总数审核方式审核的，当月剔除的医药费按如下公式计算：剔除医药费=全面审核剔除数 申拨医疗费用总数 。每月剔除的医药费,在下下月拨款中扣除。 列支医疗费总数 第五章 监督管理第二十四条 甲、乙双方应共同做好基本医疗保险的监管工作,加强信息化监管系统的建设,及时发现和通报基本医疗保险违规状况。第二十五条乙方有严重违规状况的,甲方可在调查期间暂停拨付医保基金，经查实乙方存在虚报医疗费用或怂恿参保人员骗取医保基金等严重违规状况的,甲方应
10、扣除相应费用，并可视情节暂停或终结服务合同,同步建议劳动保障行政部门予以惩罚。第二十六条 乙方因故被的关部门吊销医疗机构许可证或营业执照有，自吊销之日起终结服务合同。第二十七条甲、乙双方如有违背基本医疗保险有关政策的其她行为，按杭州市基本医疗保障措施及有关规定解决。第五章 争议解决第二十八条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法等有关规定,向劳动保障行政部门申请行政复议或向所在地人民法院提起行政诉讼。第六章 附则第二十九条合同执行期间,如遇有关法律、法规调节时，甲、乙双方应按照新规定修改本合同,如无法达到一致意见，双方可终结合同。第三十条 合同执行期间,甲、乙双方对合同有关内容需进行调节、修改的，或一方提出终结合同的，应提前30日告知对方。第三十一条 除本合同第二十五条、第二十六条规定外，双方无论以何种理由终结服务合同,都必须提前0日告知对方。在办理服务合同终结手续的同步，乙方须将定点医疗机构标牌交回甲方。第三十二条 本合同除第二十三条外同步合用于市本级离休干部和机关事业单位子女统筹的医疗保障。第三十三条 本合同未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充,效力与本合同相似。第三十四条 本合同一式二份，甲乙双方各执一份,具有同等效力。合同有效期:1月1日至12月31日（1年)，合同期满前30日内，甲乙双方可以通过协商,续签合同。
