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1、中西医结合内科学执业医师考试知识点总结循环系统疾病一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）；2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）；3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄；右心后负荷增加阻塞性肺气肿，左心后负荷增加回心血量增加；4、严重心律失常如快速性心律失常；（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。1、症状：劳力性呼吸困难最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血；2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉；（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振
2、，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难；2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水；鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高。（四）治疗1、利尿剂小剂量，逐渐加量，急性肺水肿首选速尿；充血性心衰时不宜用甘露醇；2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤；禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞；不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低苯妥英钠；低钾补钾；缓慢性心律失常阿托品。二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波
3、出现QRS之后，ST段与T波可无变化。2、早搏（1）房早：提早出现的P；PR0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全；（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全；（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全；3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150220次/分。是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心
4、率4060次/分；常伴窦性心律不齐，治疗：40次/分阿托品。2、房室传导阻滞（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长0.2；（2）II度房阻；I型：PR期延长，RR缩短，直到P波后无QRS出现；II型：PR间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏；治疗：异丙肾；阿托品。（3）III度房阻：窦性P波，PP间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现；治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于3
5、0%是猝死的最强预测因素；（二）治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅；1、除颤和复律室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤；2、药物利多卡因利于心脏保持电的稳定性；难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选胺碘酮；急性高钾引起的顽固性室颤给予钙剂；缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素，阿托品；肾上腺素维持稳定心电与血流动力学的首选药；异丙肾治疗原发性或民除颤后心动过缓。3、复苏能否成功的关键恢复有效心律；基础复苏的目的建立人工循环；心肺复苏最后成败的关键脑复苏。四、原发性高血压（风眩、眩晕）血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现；慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮
6、系统及肾脏对体液容量的调节来完成。（一）病理早期主要变化周身小动脉痉挛；持续多年后，病变最显著的是肾细小动脉硬化。（二）表现1、原发性醛固酮增多症，主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症；2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因脑血管意外，急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症。（四）治疗1、急症首选硝普钠；2、常用药：利尿剂；-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB；3、应用：1）合并心衰不宜用受体阻滞剂；2）轻中度肾功能不全用ACEI；3）老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡啶；4）糖尿病用ACEI和受体阻滞剂；5）心梗后和冠心
7、病先受体阻滞剂和利尿剂；6）高脂血症不用受体阻滞剂和利尿剂；7）妊娠甲基多巴、受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；8）脑动脉硬化用ACEI、CB；9）中年舒张期高血压长效CCB、ACEI、受体阻滞剂；10）合并支哮、抑郁症、糖尿病不用受体阻滞剂；11）痛风不用利尿剂；12）心脏传导阻滞不用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。五、冠心病六、心绞痛（胸痹）（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。4、心肌损伤的心电图特征：ST段
8、弓背型抬高。（二）治疗1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量；2、心得安减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；3、地尔硫扩张冠状动脉，增加心肌供氧；4、钙通道阻滞剂变异型心绞痛的首选药。七、心肌梗死（真心痛、胸痹）（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现急性心梗早期（24小时）死因主要是心律失常，心梗最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速；1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；I、aVL、V57出现异常Q波，ST段抬高前壁心梗；V15出现异常Q波，ST段抬高急性间隔心梗；室速、室颤多见于广泛前壁心梗；III度房室传导阻滞多见于下壁心梗。2、血清检查AST变化
9、：610小时开始升高，2448小时达高峰，持续35天；LDH变化：610小时开始，3648小时达高峰，持续714天。（三）溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病（心痹）（一）病因单纯性二尖瓣狭窄最常见，咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。（二）表现1、二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰；体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音；左心房增大。2、二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血；体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音；左房左室增大。3、主动脉瓣狭窄症状：呼吸困
10、难、心绞痛和晕厥为典型三联征；体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4、主动脉瓣关闭不全症状：多无症状；体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。5、联合瓣膜病6、并发症：心衰风心病最常见的并发症和致死原因；心律失常以房颤最常见；栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；感染性心内膜炎多见于风心病早期；肺部感染常见，并诱发或加重心衰。脉压增大可出现水冲脉；左室功能不全可出现交替脉；引起左室前负荷增加主动脉瓣关闭不全；引起右室后负荷增加二尖瓣狭窄；动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；风心病二尖瓣狭窄Graham-Stell杂音。
