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1、精选优质文档-倾情为你奉上三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级精神病医院评审标准（2011年版）（卫医管发201216号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助，现制定本细则
2、。一、本细则适用范围三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。本细则共设置7章62节332条标准与监测指标。第一章至第六章共59节317条526款细则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“”条款，为“核心条款”共30条。第七章共3节18条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级精神病医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合
3、格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的条款，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 坚持医院公益性629313第二章 医院服务836413第三章 患者安全925263第四章 医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章 护理管理与质量持续改进531623第六章 医院管理11611086合计5931752630三、评审表达的方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式
4、A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA
5、PDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目 录专心-专注-专业第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级精神病医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与
6、实际开放床位之比应不低于0.55:1。3.病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35:1。4.每临床科室至少有1名具有高级职称精神科医师。5.至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。6.在岗护士占卫生技术人员总数50%。7.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:1，病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:1。2.临床科室主任具有正高职称80%。3.护理人员中具有大专及以上学历者50%。4.平均住院日75天，其中急性住院床位平均住院日45天。5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符
7、合“B”，并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于1.1:1。3.临床科室主任具有正高职称90%。1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。1.1.2.1主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例5%。4.
8、检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例10%，符合急重症收治标准的患者80%。【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例15%，符合急重症收治标准的患者90%。1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。1.1.3.1临床专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政
9、部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省
10、级卫生行政部门标准。2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称60%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2.有省级及以上临床质控中心或重点专科。1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。1.1.5.1承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。【C】1.医院有专业精神卫生疾控机构
11、，科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。2.人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。【B】符合“C”，并1.人力综合素质指数（学历、职称、年龄三指标）达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。2.有独立的省级精神卫生防治信息系统。【A】符合“B”，并1.有省级及以上预防（或公共）精神卫生重点学科。2.有省级及以上精神卫生疾病预防控制中心，负责本地区疾控工作，承担本省（区、市）精神疾病防治技术管理和指导任务。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位
12、。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施
13、。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括:师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加
14、培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【B】符合“C”，并1.建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平
