《等级医院评审中十五项核心制度的具体内容》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级医院评审中十五项核心制度的具体内容（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅节莁蚂螇肅芇蚁羀芀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆螈羂蒄螅袁膈莀螄肃羁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蒆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄葿蒄袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂蕿羅腿芈薈蚄羁膄薈螇膇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅节莁蚂螇肅芇蚁羀芀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄蚇羆羄艿蚆蚆腿膅螆螈羂蒄螅袁膈莀螄肃羁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蒆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄葿蒄袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂蕿羅腿芈薈蚄羁膄薈螇膇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅节莁蚂螇肅芇蚁羀芀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄蚇羆羄
2、艿蚆蚆腿膅螆螈羂蒄螅袁膈莀螄肃羁莆螃螂芆节螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃螀蝿芃艿蒆袁肅膅蒅羄芁蒃蒄蚃肄葿蒄袆荿莅蒃羈膂芁蒂肀羅薀蒁螀膀蒆蒀袂羃莂蕿羅腿芈薈蚄羁膄薈螇膇薂薇罿肀蒈薆肁芅莄薅螁肈芀薄袃芃膆薃羅肆蒅蚂蚅节莁蚂螇肅芇蚁羀芀芃蚀肂膃薂虿螂 十五项核心制度1. 首诊负责制度参见陕西省人民医院首诊负责制度2. 三级医师查房制度参见陕西省人民医院查房制度3. 疑难病例讨论制度参见陕西省人民医院病例讨论制度4. 术前讨论制度参见陕西省人民医院病例讨论制度5. 死亡病例讨论制度参见陕西省人民医院病例讨论制度6. 会诊制度参见陕西省人民医院会诊制度7. 危重患者抢救制度参见陕西省人民医院重危患者抢救制度8
3、. 手术分级制度参见陕西省人民医院手术分级标准及管理规范9. 手术上报审批制度参见陕西省人民医院特殊手术报告及审批制度10. 分级护理制度参见陕西省人民医院分级护理制度11. 查对制度参见陕西省人民医院查对制度12. 交接班制度参见陕西省人民医院医师值班、交接班制度13. 医疗事故责任追究制度参见医疗纠纷/事故防范处理管理办法第四章14. 病历书写基本规范与管理制度参见医疗文书质量控制相关制度（医院管理手册中医务管理及质量控制分册p256-p286）15. 临床用血审核制度参见临床输血分册中的医院用血审批制度注：1-14项详见医院管理手册中医务管理及质量控制分册，15项详见临床输血分册。陕西省
4、人民医院首诊负责制度一、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查判读等常规诊疗。1诊断已明确的患者：应及时治疗或收住入院。2诊断尚未明确的患者：应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。3危重患者抢救时：首位发现医师应首先实施抢救并及时报告相关诊疗小组、上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4院际转诊：住院患者因本院条件所限确需转院者，按陕西省
5、人民医院转诊制度执行。5院内转诊：门（急）诊、住院患者需要院内会诊及转诊的，首诊医师按陕西省人民医院转诊制度执行。6门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师与患者约定时间处理，或交由接班医师接诊。如无处置，接班医师可不收挂号费。7急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，并按陕西省人民医院特殊患者救助制度向科主任、医教科研处或总值班请示汇报。8对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。（如需转诊，请参照陕西省人民医院转诊制度）陕西省人民医院查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人员。二、时间与频次：各科大查房时间应相对固
6、定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：1对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2抽查医嘱、病历、护理质量；3利用典型、特殊病历、进行教学查房；4听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；5结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题说明：1大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外。2实习、进修医师必须参加科室大查房。3主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修
7、医师、实习医师和有关人员参加。1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。4对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。6结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度1主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院
8、患者48小时内查房完毕。2对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发
9、生。8决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。9注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4向
10、实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房一、参加人员：前一日值班的一线、二线医师，接班的一线、二线医师，进修生、实习生以及值班护士。二、查房时间：晨八点医生办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：1主要询查重危患者，同时进行床头交接。2一线值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。陕西省人民医院病例讨论制度人员职责一、主持人：原则上由科主任主持，特殊情况可由科主任指定副主任或专业组组长主
11、持。主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于病例讨论记录本总结性意见后签名。二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。三、治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。四、病历报告者：治疗组组长指定（非记录人），认真准备、条理清楚的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。五、发言人：各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。讨论结束后应在病例讨论记录本中发言记录后签名确认。六、记录人：科室根据情况指定科室秘书或主管医师担任。记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录
12、无误。七、主管医师：讨论结束后应根据病例讨论记录本内容，整理后记录于病历中。八、病例讨论记录本：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人管理，不得向非本科室人员借阅。各讨论记录的记录格式参见各种记录本的记录内容和时间规定。术前病例讨论制度一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。二、术前讨论的内容：术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案、术前情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策、手术人员、麻醉方案及其他特殊情况。三、涉及特殊手术的，除进行全科术前讨论外，必须按陕西省人民医院特殊手术报告及审批制度上报医教科研处或主管副院长，严格执行特殊手术报告制度。死亡病例讨论制度一、患
13、者死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。二、尸检的病例，待病理结果报告后进行讨论，但不迟于2周。三、死亡病例讨论程序：1讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录。2讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因。3讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。疑难、危重病例讨论制度一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见陕西省人民医院会诊制度。三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，
14、如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。陕西省人民医院会诊制度医师外出会诊管理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医教科研处批准登记后（班后经医院二线总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医教科研处发出书面会诊函（信件、传真）。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊
15、人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医教科研处审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。会诊人员持会诊邀请单按陕西省医疗收费标准到门诊收费处缴费（本地院际会诊收费编码111000001，收100元；外埠院际会诊收费编码111000001a，收150元）并获取发票。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医教处留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。
