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1、坪山新区人民医院跌倒预防报告处理制度（2012年修订）指引：本制度结合我院情况有修订。一、跌倒预防制度1、跌倒风险评估所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单（见临床护理文书规范）。跌倒风险使用Morse跌倒风险评估量表进行风险评估。指引： 所有患者入院或转入时，必须按照Morse跌倒风险评估量表进行风险评估，将评分结果记入首次护理评估中。 护理部根据广东省卫生厅临床护理文书规范中的跌倒护理单，制定了我院跌倒评估及护理工作指引单。 护理组长或护士长应通过查房评估审核管床护士对跌倒评估及护理措
2、施的有效性，并记录在护理记录单上。（1）对跌倒风险评估总分45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需要持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件，应重新评估并记录。（2）入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。指引： 各科室均要在患者入院时，进行防跌倒宣教。 科室必须有预防跌倒知识宣教内容。 对于跌倒风险评估24分、45分的患者，视具体情况进行评估。（3）对跌倒风险评估总分45者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入
3、交接班重点，班班交接。（4）维持病室环境安全 保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即维修。 保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。 正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻到或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。 厕所或浴室装
4、有手柄，并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。 2、安全提供医护程序（1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者需使用用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。（2）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。（3）选用合适的坐椅，需要时加上安全带。（4）扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。（5）远送患者时需加安全带及床上床栏。（6）患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。（7）指导陪护者提供正确的陪护方法。（8）适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。二、跌倒报告处理制度1、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者
5、，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医师或值班医生，并协助医生进行诊治。2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。3、患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。4、患者发生跌倒后，当班护士或管床责任护士应向护士长报告，并填写护理安全不良事件报告单，24h内提交护理部。5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。6、护理部、护理质量管
6、理委员对发生跌倒的事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。坪山新区人民医院跌倒护理工作指引 操作流程 要点说明 1、所有患者入院或由其他科室或外院转入时，在进行首次护理评估时，必须评估患者是否存在跌倒风险。 2、要特别注意以下具有跌倒的高危患者：（1）肢体无力、行动不便者；（2）步态不稳者；（3）身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者；（4）意识/精神障碍者；（5）精神状态差、注意力无法集中、失眠者；（6）使用毒性、麻醉、精神类药物者；（7）婴幼儿、65岁、视力不佳者等；（8）服用特殊药物（降压药等）、近期有跌倒史（一周内）、临床以晕厥和黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者；（
7、9）生活不能完全自理且无专人看护的患者；（10）病房或洗漱间地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（11）患者所穿鞋底滑跌等。评估对象 1、所有患者入院或由其他科室及外院转入时，必须按照我院下发的跌倒评估及护理工作指引单及跌倒评估及相应护理对策工作指引对入院患者进行评估。 2、首次评分结果记入首次护理评估记录中。有跌倒护理措施的，要体现在“护理记录单”的空白项。1、评估方法及记录 1、不存在跌倒风险（跌倒风险评估总分24分或住院期间未发生跌倒者）：暂不需要持续评估，根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评估，并做好安全宣教工作。 2、存在跌倒风险（跌倒风险评估总分45分的高危患者）： 入院
8、告知患者/家属/陪护病区环境及安全设施，指导使用呼叫铃； 给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，指导患者穿脱袜子、鞋、裤子应坐着进行。 24小时留陪人，加强重点患者的巡视和照顾； 在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌、佩戴手腕带进行识别； 告知患者及家属跌倒风险评估结果，拟采取的措施及配合要点，做好患者/家属安全预防宣教工作； 落实各项护理措施，做好安全防护工作，提供安全的病区环境及医护工作程序，评估患者现用药物的效果及副作用； 首次评估后每天评估一次跌倒，有针对性地落实各项预防跌倒措施，并记录在护理记录单上； 将患者列入交接班重点，班班交接。 3、跌倒风险评分24分、45分的患者，可根据患者的具体情况进行
9、动态评估。 跌倒风险的护理 1、护士立即赶到现场，通知医生，如病情允许，使用正确的搬运方法将患者抬移到病床，测量生命体征。 2、协助医生查看患者受伤情况，判断病情，皮肤有无擦伤及骨折，配合相应的抢救或处理。 3、护士遵医嘱进行必要的检查和治疗，加强病情观察和心理护理。 4、增强安全防范措施：根据患者病情、用药性质、精神状态、输液情况、病区环境、现存的安全隐患等因素，有针对性的落实及完善各项安全防范措施，避免跌倒事件再次发生。 5、询问患者跌倒经过，据实记录事件发生情况。 6、通知家属，做好患者及家属的安抚工作。 7、做好交接班。 发生跌倒处理流程 1、事件发生后，由管床护士或当班护士上报护士长
10、、科主任，并填写护理安全不良事件报告单。 2、护士长在事件发生24小时内口头或电话上报护理部。 3、护士长及时对事件发生经过进行调查，组织科内讨论，分析事件发生原因及提出改进意见，并以书面形式在一周内上交护理部。 4、由护理质量管理委员会下设的护理安全不良事件鉴定小组对事件进行讨论，提交处理或整改意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。 5、护士长对事件发生原因、影响因素及管理等各环节认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区护理安全情况分析研讨，对工作中薄弱环节制定相关的防范措施。 6、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定据实、及时上报，有意隐瞒，事后
11、经发现者，交由护理安全不良事件小组讨论，给予处理。 上报及整改流程 坪山新区人民医院坪山新区人民医院跌倒评估及相应护理对策工作指引 评估内容 相应的护理对策 1 认真评估入院的患者,对于年龄诊断主诉跌倒史等基本情况了然于心2 注意观察关节炎、脑卒中、老年痴呆、贫血、低血压等诊断的患者3 识别高危人群，做好警示和交接内在因素评估病史方面：年龄、诊断、主诉、跌倒史病情方面：意识、精神状态、感觉缺失、视力、听力、活动能力等、有无体位性低血压和眩晕等症状、排泄的情况、是否卧床48h导致双下肢软弱无力、有无抽搐高热营养不良、疼痛、足部影响1 入院时,做好宣教,详细介绍病区环境,加强沟通，避免恐惧情绪和陌
12、生感2 宣教病房设施如何得到帮助，呼叫器随手可触及3 鼓励病人配带眼镜和助听器，行路勿太快，需要外出时有人陪同4 勿双手提物品上下楼梯或行走,需要时紧握扶手5 痴呆患者留陪人6 烦躁不安者正确使用约束和床栏7 卧床48小时营养不良的患者避免突然下床活动，导致因双下肢软弱无力引起的跌倒，可在床上先进行肌肉力量训练循序渐进的活动8 高热患者避免虚脱 1. 步态不稳及平衡障碍按照程度由陪人扶行,使用助行器或者暂时卧床,床边活动等2. 加强患者及家属的防跌倒意识,避免患者自我信任过强以及不愿麻烦他人照顾3. 物品放在随手触及处4. 陪客床紧靠于未上床栏厕睡觉5. 对于行动不便肌肉无力患者,移动时不应让
13、其离开视线6. 协助睡前入厕,尽量避免单独入厕7. 适当使用辅助器具8. 需辅助器及轮椅的病患，要私自測测试其独走之能，应逐渐训练其肌再依序站9. 正确选择和使用合适的辅助助行工具 步态平衡及耐力方面的评估：是否虚弱、乏力、步态不稳、平衡失调等 日常生活活动能力评估：认知、记忆、自理能力、穿衣、洗漱、冲凉、进食、排泄、由床过椅及由椅过床能力等1. 指导自我照顾技巧2. 对自我照顾能力估计过高的,要加强防跌倒的宣传,强化安全意识,提高跌倒的警惕性3. 按需要床上基础护理及床边移动设施使用如:床边洗脸台4. 尿壶避免隔床栏放椅子上5. 加强巡视,协助生活护理6. 尿急的病人安置在近洗手间处病床7. 提供床边尿壶或便椅8. 训练病人定期排尿9. 注意服用轻泻剂及利尿剂的病人用药方
