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1、泌尿系统疾病超声诊断七、泌尿系统疾病超声诊断205肾脏超声应用解剖要点是什么？肾脏位于脊柱两旁的腹膜后间隙内，双肾上端向内前倾斜，其长轴呈“八”字型。仰卧位时，上、下端多数在第十二胸椎与第三腰椎之间，右肾低于左肾约12cm。正常肾脏随呼吸上下移动的幅度为23cm。右肾前面紧邻肝脏，前下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。左肾前上方为胃底后壁、胰尾和脾门，中部为结肠左曲。双侧肾上端为肾上腺，后面的上部为肋隐隐窝，中下部紧贴腰肌。肾脏由外向内被肾筋膜、脂肪囊、纤维囊包绕。肾筋膜有许多结缔组织细束穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾起固定作用。纤维囊为贴于肾表面的致密结缔组织薄膜。纤维囊与肾筋膜间有较多脂肪组
2、织，并经肾门伸入肾窦，形成较厚的囊状脂肪组织垫。肾脏的外形似蚕豆，其长径约912cm，宽径约45cm，厚约34cm。左肾略大于右肾，但是在成人相差不应大于2cm。肾血管、肾盂、淋巴管和神经进出的部位称为肾门，这些组织共同组成肾蒂。进入肾门，是一个较大的腔，称为肾窦。其间除了动、静脉的主要分支和淋巴管外，大部分为肾盂、肾盏及其周围的脂肪组织。实质部分分为皮质和髓质。皮质在外层，厚约0.50.7cm，部分伸入到髓质的乳头之间，称为肾柱；髓质在深层，形成1520个圆锥形结构，称为肾锥体；锥体顶端突入肾窦，称为肾乳头。肾小盏边缘包绕肾乳头基部，收集来自乳头孔的尿液。23个肾小盏汇合成一个肾大盏，再由肾
3、大盏集合成漏斗状肾盂，出肾门向后下移行为输尿管。肾动脉起始于约第1腰椎水平的腹主动脉。右肾动脉走行于下腔静脉、胰腺头部、右肾静脉之后；左肾动脉向左下行经左肾静脉与胰腺体、尾部之后。双肾动脉均在抵达肾门附近处分为前、后两主支经肾门进入肾窦。前支较粗，再分为45支段动脉进入前部的肾实质；后支较细，进入后部肾实质。根据其分布的区域，将肾实质分为上段、上前段、下前段、下段和后段，除后段肾动脉由后支供血外，其余各段均由前支供血。段动脉进一步分为叶间动脉弓状动脉小叶间动脉。分支不经肾门直接入肾实质者，谓之副肾动脉，或迷走肾动脉，其发生率约20。副肾动脉多起源于肾动脉，也有的起源于其它动脉（如腹主动脉、肾上
4、腺上动脉等）。肾静脉汇集肾内的血液。左肾静脉向右沿脾静脉和胰体的后方向右穿过肠系膜上动脉根部与腹主动脉之间汇入下腔静脉。右肾静脉于同名肾动脉前方向左行，汇入下腔静脉。206肾脏常见的先天异常有哪些？位置异常：盆腔肾；胸腔肾；逆返异位肾等。数目异常：单独肾；额外肾等。形态异常：先天性肾发育不全、重复肾、融合肾、肾叶畸形、肾旋转异常、巨大肾盂、巨大肾盏等。实质和（或）肾窦回声异常：如多囊肾、血管平滑肌、脂肪瘤等。肾血管异常：副肾动脉；肾动脉狭窄等。207尿路梗阻性疾病共同声像图表现有哪些？梗阻性疾病的共同声像图表现为集合系统出现积水征象。轻者仅在肾窦高回声区内显示相互交通的无回声区汇集于肾门，严重
5、者呈巨大无回声区，甚至肾实质也不能显示。患侧输尿管口尿流消失，或喷射速度较对侧显著变慢，或显著增快（仅见于部分乳头口不全梗阻者）。急性梗阻有时不能发现集合系统积水，但部分病例肾内动脉阻力指数增加。208容易误诊为肾实性肿瘤的常见原因有哪些？其声像图表现如何？肾柱肥大：为肾的先天性变异，常见中、上组肾盏之间。在肾纵断面上，肥大肾柱呈圆形或椭圆形的低回声区，酷似肾肿瘤回声。若仔细观察，可见肾柱与肾窦分界清楚，但是与皮质间无明确的分界，无球体感，内部回声与皮质一致，CDFI显示正常的弓状动脉。肾叶畸形和分叶性代偿性肥大；有的肾脏异常分叶使肾轮廓局部隆起，常见于左肾中、下极外侧。严重者为肾融合不全。其
6、隆起范围较大，表面可见分叶切迹，内侧有较大的分叶，无肿瘤球形构形。分叶性代偿性肥大常发生于肾脓肿、肾结核、肾外伤等治愈后广泛瘢痕形成的肾脏，声像图见肾的其它部分回声杂乱，有相关的病史。肾脓肿：有明显化脓性感染的症状和体征。早期声像图表现为其内边缘不规则、边界不清的低回声区；当脓肿形成时，呈不规则的非典型性液性回声区，其内可有稀疏分布的点片状组织回声。而肾癌边界大多较为清楚，较小的肿瘤不引起出血、坏死、液化，故常表现为低、中等回声或略高回声团块，一般能够鉴别。对较大的肾肿瘤，内部有出血、坏死、液化，并出现无回声表现时与肾脓肿鉴别可能发生困难。但是肾脓肿病灶实性组织少，内部无血供信号，而肾肿瘤病灶
7、实性组织多，内部有血流信号。出血性或感染性囊肿：出血性肾囊肿的囊腔内回声可能因出血时间和出血量的不同而有较大差别。均匀分布的血液可能使囊肿成为均匀的低回声团块，血液形成的纤维蛋白膜或凝血块可使囊肿内出现飘浮的、不均匀的膜状回声或不规则的实质性团块；囊液内均匀分布的组织碎屑可使囊腔内出现浮动密集的细点状回声。当囊肿反复多次出血，血凝块机化后，可使囊肿呈现为类实质性团块。出血性囊肿的发生率为肾囊肿的5。其中近半数为恶性肿瘤。所以，对声像图表现为出血性囊肿的病例绝不能掉以轻心。肾囊肿继发感染后，其声像图与出血性囊肿相似。因感染的严重程度和囊肿内所含感染性内容物性状不同而有很大差别。感染重或反复感染者
8、囊壁有不同程度增厚，囊肿无回声区内出现脓栓或脱落组织碎片，可见片状或团块状回声，随体位改变而移动为其特征。若内容物稠厚，声像图类似实质性团块。肾梗死：肾实质内楔形或肾内局灶性回声减低区，CDFI见低回声区内无血流信号。随着时间的延长，无回声区面积逐渐缩小，并且回声逐渐增强，最终成为高回声瘢痕，肾表面在瘢痕处内陷。209肾发育不良的声像图表现如何？需鉴别的情况有哪些？肾发育不良，也称肾缺如。系胚胎期生后肾原基和（或）输尿管芽形成障碍或缺血，导致没有成熟的肾单位形成。双侧肾发育不良者多在胎儿期或生后不久死亡。单侧肾发育不良者，多发生在左侧，没有肾脏或仅有小块间质。多数病例同时有肾动脉、输尿管和膀胱
9、三角区发育不良，少数可能有肾上腺，或生殖系统异常。对侧肾呈代偿性增大。单肾发育不良常无症状，多数于体检时发现。双侧肾发育不良胎儿宫内发育迟缓，同时伴羊水过少，20周后仍不能显示肾脏的存在，并且在连续数次检查不能找到充盈的膀胱。单肾发育不良者，患侧肾窝内及其附近无肾脏回声。对侧肾外形增大，实质增厚，内部口声正常。需要鉴别的情况有：（1）肾结核和“自截肾”：有肾结核病史，患侧虽然无正常的肾结构回声，但是有残存被破坏肾的回声，对侧肾脏除了代偿性增大外，常有肾盂扩张。（2）萎缩肾：病人有慢性肾炎或慢性尿路感染史。常为双侧，有肾功能不全。（3）异位肾和游走肾：肾窝内扫查不到肾脏回声时，应在全腹仔细扫查，
10、不难找到异位的肾脏。（4）融合肾：一侧肾窝内无肾脏回声，而另一侧肾脏体积大，外形明显异常。融合肾的输尿管为两条，用CDFI可以显示膀胱内有二个输尿管开口喷尿。（5）肠道肿瘤：单肾发育不良者患侧结肠发生肿瘤时，形成“假肾征”易误认为存在肾脏。但是仔细旋转探头扫查，与肠腔相通。中央高回声区形态不稳定，有气体回声，找不到肾门。CDFI发现其没有肾脏血供的特征。（6）肾梗死：婴儿发生肾梗死，长大后很难与肾不发育鉴别。210异位肾包括哪些类型？与肾下垂和游走肾如何鉴别？胚胎发育期，肾脏没有到达正常位置，称为异位肾。包括：交叉异位肾，也称逆返异位肾。一侧肾脏位于对侧，血管输尿管位于原侧，都伴有旋转不全；盆
11、腔肾：肾位于盆腔，体积小，输尿管短小；胸内肾：穿过横膈进入胸腔，临床罕见。异位肾：在正常肾脏位置不能扫查到肾脏，而在其它位置显示肾脏回声，并且不能还纳，立位时肾下极向下移动大于3cm或超过一个锥体；异位肾几乎都存在旋转不全和肾血供异常。声像图显示肾门位置异常，CDFI可以从肾门追溯肾动脉的起源。游走肾：游走肾可越过脊柱进入对侧腹腔，其特点为活动度大，形态、位置不固定，可以回到正常位置，内部回声正常。CDFI显示游走肾的血供来源于正常肾动脉，容易与异位肾鉴别。肾下垂：与游走肾相似，只是其活动幅度较游走肾小，于站立位下降到盆腔。但不越过脊柱，其血供来源正常，与盆腔肾截然不同。211融合肾声像图特征
12、是什么？超声诊断融合肾必须具备哪三个条件？声像图主要特征为：（1）肾脏位置较低；（2）形态失常，伴旋转不全；（3）两肾无分界；（4）二个相互独立的收集系统。对侧融合肾超声纵向检查在腹主动脉和下腔静脉前方显示，与肾实质回声一致的低回声团块，紧贴腹主动脉和下腔静脉，位置固定。横向移动探头连续扫查，可见团块与两侧肾脏无分界，两侧肾脏连续为一个整体；蹄铁型肾（马蹄肾），两侧肾上极远离中心，位置相对正常。下极靠近中心，位置低，并在中线融合，形成蹄铁状外形。其长轴线呈“V”字形，与正常肾脏正好相反。“S”型肾（乙状肾）者，连续扫查可见两肾位置上下相差很大，上极明显降低并移至中线与另一侧肾下极融合，形成“S
13、”状外形。两肾长轴接近于平行，肾门也明显转向前，很容易显示其内部结构和出入的血管。同侧融合肾的声像图特点为仅在一侧显示一个外形较长的大肾脏，其集合系统为两个各自相互独立、分界明显的高回声团，颇似重复肾。但是对侧或其他部位再无肾脏回声。盘状肾较少见，位于骶胛前方或盆腔内口，位置表浅，呈块状或圆盘状低回声团，表面不平，呈分叶状，集合系统呈两个高回声团。融合肾几乎都存在旋转不全。肾积水和结石的发生率明显增加。融合肾位置表浅，CDFI能够判断存在两个收集系统也为其特征。超声诊断融合肾必须具备三个条件：（1）双肾实质在同一侧或对侧融合；（2）有各自独立，相互分离的收集系统回声和两条输尿管；（3）无第三个
14、肾脏存在。212超声如何对分叶肾作出鉴别？分叶肾声像图表现为肾局部隆起或呈波浪状，可显示明显的肾叶切迹。皮质向内折陷，但是无连续中断或节段性丧失，肾实质回声均匀，高分辨力仪器可能显示内部的肾锥体回声。肾窦回声正常或隆起部相对的肾窦回声向实质区轻度延伸。当肾叶向窦内突入时，声像图表现为肾窦分离。肾窦回声区内显示与肾叶回声一致的团块，酷似肾盂肿瘤。多断面检查可见团块与肾实质的连接部较宽，但无分界，肾实质不受压迫。CDFI示团块两侧有叶间动脉，皮髓质间有弓状动脉（见图33）。依据声像图表现，结合病人无临床症状，即可拟诊为分叶肾或肾叶异常。如果随访检查无变化，即可确诊。本病最容易被误诊为肾实质或肾盂小
15、肿瘤。但是，肿瘤显示为与肾实质有分界的球形回声，有膨胀感，肾实质被挤压，有“占位”效应。此外，肾叶异常尚需与肾柱肥大鉴别。后者回声与肾皮质一致，且更为均匀。使相邻锥体回声分离，内部无锥体回声。肥大的肾柱一般不凸出肾表面，伸入肾窦的部分也较少。213双收集系统的临床表现和声像图特点是什么？双收集系统是最常见的泌尿系统畸形，也称重复收集系统或重复肾，国外报道其发生率为0.510。女性2倍于男性。双收集系统患者的临床表现取决于输尿管异位开口的位置及是否存在合并症。开口位于膀胱颈部之上时，无尿失禁，早期多无明显临床症状。开口位于膀胱颈下时，婴儿即出现症状，多见于女婴，其特点为有正常排尿，同时有滴淋性尿
16、失禁，患儿因此就诊，容易早期诊断。继发反复尿路感染是双收集系统的最常见病症，患者常有腰痛、发热、脓尿、血尿、有尿路刺激症，虽然久治不愈，但想到泌尿系统畸形者不多，所以，可能长期得不到正确诊断。双收集系统肾脏声像图的最突出特征为一侧肾内有上下两个相互独立的肾窦高回声团，肾实质分隔二个肾窦回声团。每个肾窦回声团较正常小，尤其以上位肾窦更为显著，其形态更为不完整，而且多有肾窦积水形成的不规则无回声区。在肾窦发育不全时，积水呈囊状，极似肾上极囊肿（图34）。个别反复感染的病例，积水内有细点状回声，酷似肿瘤。有肾盂积水者，几乎都有输尿管积水。沿输尿管追踪扫查，显示扩张的输尿管呈管状或腊肠样无回声结构。横断扫查膀胱，容易在膀胱后方显示扩张输尿管的横断面，呈一圆形无回声区，是检出输尿管积水最敏感的部位
