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1、01 二级综合医院评审细则二级综合医院评审标准（ 2021 年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评 价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义 务，提高医疗行业整体服务水平 与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院 评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审 标准（ 2021 年版） （卫医管某某 -2021 2 号）。为增强评审标准的操作性， 指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与 评
2、审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围 二级综合医院评审标准（ 2021 年版）实施细则适用于 公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设侕 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。 第一章至第六章某某 63 节 321 条 583 款标 准，用于医院自我评价 与改进， 并作为对二级综合医院实地评审。 第七章某某 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1. 二级医院是向含有多个社区的地区 （人 口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担 一定教学和科I研任务
3、的综合或专科的地区性医疗机构； 本细则中， “县医院”为政 * ，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急 重症患者抢救能力，并 能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速 转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和 卫 生人员的进修培训。2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关 于某某疾病 分类与代码（修订版） 的通知（卫办综发 -2021 166 号）。3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用国际疾病 分类手术与操 作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2021 版（刘
4、爱民主编译）。二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院 （含县医院）。（二） 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、 最常用、 最 易某 某、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患 者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由 政府特别控制， 需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。II表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称节第一章 医院功能任务6第二章 医院服务8第三章 患者安全10第四章 医疗质量安全管理与持续改进23第五章 护理管理与质量
5、持续改进5第六章 医院管理11合计63条款核心条款272933748325266141322 133153160105732158333三、评审表述式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设侕的项目。判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C -合格”档的 要求，要到“A -优秀”，必须先符合“B -良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理， P 即 plan,D 即 do， C 即 check ， A 即 act ，通过质量管理计划
6、的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2 。表 2 标准条款的性质结果A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCAB 良好 有监管有结果 PDCC 合格 有机制 且能有效执行 PDD 不合格 仅有制度或规章， 未执行 仅 P 或全无四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 项目 类别甲等乙等第一章至第六章基本标准C级B级A级 90% 60% 20% 80% 50% 10%C 级 100% 1O0%核心条款B级 70% 60%A 级 20% 10%IV目录第一章 医院功能任务 1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
7、定位和要求 1 二 、 科 学 规 范 的 内 部 管 理 机制 4 三、承担政府指令性任务 7四、应急管 理 9五、临床医学教育及科 研 12 六、具有承下医务人员之间有效沟通的程序、步骤38、确立担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 （可选，县医院为必选） 14 第二章 医院服务 .17一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选 ） 17二、门诊流程管- / 理 19三、急诊绿色通道管理 21四、住院、转诊、转科服务流程管理27 五 、 基本医疗保障服务管理 29 六、保障患者合 法 权 益 30七、投诉管理 .32八、就诊环境管理 34 第三章 患者安全 .36一、确立查对制度，识别患 a、
8、者身份 36 二、确立在特殊情况理与持续改进 . 71七、麻醉管理与持续改进 76 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） .82九、感染性疾病管理与持续改进 86十、中医管理与持续改进 90十一、康复治疗管理与持续改进 .92 十 二 、 疼 痛治疗管理与持续改进（可六、手术治疗管进64选） 95 十三、精神科疾病的管理手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误40执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要42五、加强特殊药物的管理，提高用药安43 六、临床“危急值”报告制45七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生46八、47九、妥善处理医疗安全（不良）事件48十、5
9、0第四章医疗质量安全管理与持续改进51疗质量管理组织51医疗质量管理续改54、医疗技术管58四、床路径与单病种质量管理与持续改进可选，县医院为必61五、住院诊疗管理与持续改与持续改进（可选） 97V十四、药事和药物使用管理与持续改 进 101 十五、 临床检验管理与持续改进 113 十六、 病理管理 与 持 续 改 进 122十七、医学影像管理与持续改 进 131 十八、 输血管理与持续改进 135 十九、医院感染管理与持续改进 143 二 十 、 血 液 净 化 管 理 与 持 续 改 进 （ 可 选 ， 县 医 院 为 必 选） 150 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 157 二十
10、二、其他特殊诊疗管理161 二十三、病历（案）第五章与持续改进（可选） 管理与持续改进 165护理管理与质量持续改进 171 一、确立护理管理组织体系 171 二 、 护 理 人 力 资 源 管 理 174 三、临床护理质量管理与改进 178 四 、 护 理 安 全 管 理 183 五、特殊护理单元质量管理与监 测 185 第 六 章 医 院 管理 190 一 、 依 法 执业 190明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 193、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划196四、人力资源管198五、信息与图书管理 202 六、财务与价格管理 206 七、医德医风管理 211
11、八、后勤保障管理 213九、医学装备管理 219十、院务公开管理 224 十一、医院社会评价 226第七章 日常统计学评价227一、医院运行基本监测指标 228 二、住院患者病种监测指标 230三、单病种质量指标 245 四、重症医学（ICU）质量监测指标 252五、合理用药监测指标 257 六、医院感染控制质量监测指标 261 附 件 1 二 级 综 合 医 院 临 床 科 室 基 本 诊 疗 技 术 标 准 266附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 276 附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 279VI第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设
12、置规划的 定位和要 求 评审标准 评价要点.1 医院的功能、任务和定位明确 , 保持适度规模。. 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模， 符 合卫生行政部门规定二 级 医院设侕标准。【 C】 1. 医院符合卫生行政部门规定设侕“二级综合医院基本标准”全部要求， 获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2. 人员编制至少达到： （ 1）医院病床 与工作人员之比，300床位以下的按1:；300-500床位的按1:；500床位 以上的按1:。（2）每床至少配备 名卫生技术人员。每床至少配备 名护 士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比：1。4.重症监护室护士与患者之比达到3:1，手术室护士与手术台之比3:1 o 5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“ C,并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80%。2.临床科室 主任均具有主治医师以上职称， 应从事相关专业工作 6 年以上。 3. 护士中具有 大专及以上学历者20% 4.平均住院日W1 0天。5.保持适宜的床位使用率 93% 6.开放床位明显大于执
