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1、医疗服务整体管理与质量控制评估实施细则总则医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。 为从宏观角度 对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学、 全面的监控和客观评 价，指导各级各类医疗机构开展医疗服务质量整体管理，根据执业 医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南和广 东省医院评审标准和评价细则，在我市2005版医疗服务质量整体 评估管理基础上，重新修订公布本实施细则，作为医疗机构实施医 疗服务整体管理与质量控制、卫生行政部门综合考评医疗机构的参照 标准。（一）、医疗服务质量整体评估管理的目标1、遵循“以人为本”的原则，督促各
2、医疗机构在现有医学科学 技术条件下尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷 的、适宜的、有效的、价格合理的优质医疗服务。2、突出医疗安全，规范医疗行为，尽量减少医疗过失，杜绝不 规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技 术支持。3、强化医疗机构的质量责任和法律意识，尽量减少医患双方的 诊疗风险，保障医患双方合法权益，保障医疗机构的各项医疗活动有 证可循，有证可举。4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为医疗机构的质量目标综合管理提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制和持续改善5、提高医疗机构的医疗技术水平，提高医疗机构管理人员的业 务
3、素质和管理水平，实现医院现代化和提高全市医疗机构整体医疗水 平的行业管理目标。6、敦促医疗机构改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有 卫生资源的前提下，将医疗机构的质量管理水平与质量效益直接联 系，创造医院质量经营管理良好的社会效益和经济效益。（二八 医疗服务质量整体评估管理的内容医疗服务质量是医疗机构通过对医疗设备设施、 医务人员的知识 与技术、医疗服务的艺术等三个方面的有效整合，以最小的危险与最 少的成本给予顾客最适当的健康状态的医疗服务过程。对医疗服务质量的评估管理涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、目标、 职责、质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。本实施细则
4、将医疗服务质量整体评估管理分为行业综合评估、综合保证能力评估和中介社会评估三个系列。 其中医院行业综合评估的 内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个方面，对 复杂的医疗业务全部流程的质量因素进行标准化、 规范化的管理和评 估。诊所和门诊部的行业综合评估的内容包括 18个基本要素的管理 和评估。专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准化管理和评估， 体现医疗机 构技术创新的潜力和医疗服务质量持续改进的综合实力。中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果， 通过对五个基本要素的 满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度
5、， 体现医 疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效 果。评估管理标准的设计按医疗机构分级管理的原则， 分别设计了三 级医院、二级医院、一级医院及门诊部、诊所、中医（中西医结合） 等医疗机构的医疗服务质量整体评估体系，并按实事求是的原则将各 级各类医疗机构的评估加以区分，力求使评估管理标准达到科学、公 平、规范的境界。A、行业综合评估1、医疗基础质量医疗基础质量管理和评估的内容包括质量管理体系和质量保障体系两个要素。质量管理体系医疗机构质量管理体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因 素。质量管理体系管理和评估的基本要素包括医疗机构质量管理组织 的建立及运行、质量管理责任的落实
6、和各类质量管理制度的建立与落 实等内容。质量保障体系医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量管理目标和医疗 机构可持续发展的决定因素。质量保障措施管理和评估的内容包括医 疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的 设备管理绩效以及医疗机构提供医疗服务的基本服务体系等内容。2、医疗流程质量医疗流程质量管理和评估的内容包括医疗、 护理、医技和医院感 染控制等四个方面的工作流程质量。诊疗工作质量诊疗工作质量是医疗服务质量整体评估管理的核心内容。以规范医疗工作诊疗程序和评价诊疗效果为重点，评估医疗机构诊疗过程中 的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量、单病种和临床路径 管理等内容
7、。护理工作质量护理工作质量是医疗服务质量整体评估管理的基本内容。管理和评估的内容包括基础护理质量和专科护理质量等。医技流程质量医技各专业科室的专科技术性较强。在评估医技科室工作质量 时，主要管理和评估相应的质量指标、技术操作规范、管理制度的执 行情况及设备、生物安全管理等内容。医院感染控制流程质量医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程， 本实施细则着重管 理和评估医院感染控制过程中的管理质量、消毒质量、监测质量和排 污质量等内容，特别是重点科室、关键环节的感染控制。3、医疗终末质量医疗终末质量管理和评估的内容包括医疗机构总体终末质量和 病例终末质量总体终末质量总体终末质量反映医疗机构的医疗管理
8、和医疗服务效果， 也是评 价医疗机构医疗服务质量的重要因素。管理和评估的内容包括诊断质 量、治疗质量和绩效质量等内容。病例终末质量医疗服务质量的最终评价是对疾病诊断治疗质量的评价。 按每个 病例的严重程度、疾病转归、诊疗水平和费用监控等项目，对疾病的 诊疗质量进行分型评价，对病历书写质量进行评价，对单病种控制和 临床路径管理相关指标进行评价，客观反映服务对象接受医疗服务的 质量情况。4、诊所和门诊部质量诊所和门诊部的业务流程比医院简单，其医疗服务质量与机构管 理密切相关，着重加强了基本制度、医疗常规的行业监管，并充分考 虑评估管理的可操作性。E、综合保证能力评估综合保证能力评估的内容主要体现医
9、疗机构的质量水平， 通过对 医疗机构的技术创新能力、人才优化能力、重点学科建设和信息化建 设能力等内容的管理和评估，评价医疗机构的质量保证综合能力，也 能体现医疗机构医疗服务质量持续改进的综合实力和技术创新潜力。C、中介社会评估中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果， 通过对 医疗机构的医德医风、医务人员的服务理念、医疗机构的就医环境、 医疗费用水平、医疗技术水平等内容的满意度调查， 反馈顾客对医疗 机构医疗服务质量的感受程度。结合对医疗机构内部顾客的员工满意 度调查，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务 质量管理的效果。（三）医疗服务质量整体评估管理的方法为使医疗服
10、务质量整体评估管理的方法具有规范性、统一性和可 操作性，本评估管理办法将医疗服务质量的整体评估分为行业综合评 估、综合保证能力评估和中介社会评估三个系列。诊所共评估管理 45个要素量，门诊部评估管理46个要素量。A行业综合评估行业综合评估由市、区卫生行政主管部门组织实施，评估的方法 包括现场考察、查阅资料、抽查样本和技能考试等。现场考察、查阅 资料、抽查样本等评估方式均在被检查的医疗机构内进行， 划分管理、 临床、护理、病历、医技、药事、院感、统计、信息等模块分头检查。行业综合评估共评估医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质 量三个层次。1、医疗基础质量评估参照相关标准，采取现场调查和查阅管理
11、资料的方式， 检查医疗 机构的质量管理体系的运转情况和质量保障体系的实际水平。质量管理体系根据卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规制定评估细则 进行评估。检查医疗机构质量管理的目标和责任落实情况， 质量管理 组织的建设和实际工作业绩，质量管理制度的执行情况和改进质量、 提高技术水平的相应措施。质量保障体系重点针对医疗机构可持续发展的要求， 对科研、教学、技术创新、 信息化建设等进行评估，从人才优化、新技术新项目开发应用、重点 学科建设、医院信息化程度等方面评估各医疗机构的达标程度。2、医疗流程质量评估医疗流程质量评估的主要目的是检查医疗机构诊疗工作过程的 质量。按照本实施细则相关附件，抽查
12、医疗机构相关临床和医技科室， 检查医疗过程中的诊疗质量、护理质量、医技科室工作质量和医院感 染控制质量。诊疗工作质量诊疗工作质量评估分别抽查医疗机构门诊和住院部相关临床科 室，全程检查临床科室诊疗业务流程，急诊科必查。以医疗流程基 本规范、医疗护理医技缺陷界定等为评分依据，对门诊流程、急 诊流程和住院流程分别进行评估。护理工作质量护理工作质量评估以本实施细则制定的医疗流程基本规范 专科护理质量评估细则医疗护理医技工作缺陷界定等为评分 依据，分别抽查门诊和住院部相关科室临床护理业务流程。医技工作质量按本实施细则医技工作质量评估细则、医疗护理医技工作缺 陷界定为评分依据，检查评估相关医技科室工作流
13、程和专科质量。医院感染控制质量依照相关卫生管理法规和医院感染管理质量评估细则，检查 医疗机构院内感染控制工作中的管理质量。3、医疗终末质量评估医疗终末质量评估有两个方面，一是通过核查统计指标，评价各 医疗机构的总体终末质量，二是采取抽查归档病历的方式检查病例终 末质量。总体终末质量参照医院分级管理标准和本管理办法的相关标准核查被检医疗 机构的统计结果，评估诊断质量、治疗质量、护理质量和绩效质量相 关要素，。病例终末质量按照卫生部2010年版病历书写规范及本实施细则进行评估， 分三个层次进行。第一，抽查归档病历，评估病历终末质量。第二， 选择临床路径管理和单病种质控病例，依照卫生部临床路径管理和
14、单 病种质量控制指标要求进行评估。第三，依照本实施细则病例分型 质量管理及分型标准抽查、评估部分病例资料。4、行业综合评估分组方法行业综合评估可采取全面评估和专项评估两种方式进行。实施全 面评估是依据本评估细则，对被评估医院实施全面检查；实施专项评 估则依据年度工作重点，依据本评估细则选择部分专项开展评估。评 估工作分组一般分为管理组、临床组、护理组、病历组、医技组、药 事组、院感组、信息组等，按评估方法及评分标准的要求对被检项目 赋分。各评估检查小组既有分工，又密切配合。5、行业综合评估各组工作内容管理组：以现场随机检查医疗机构职能部门管理工作为主，重点检查医疗机构管理组织设置、管理制度建设
15、、管理执行力度和管理效 益。临床组：以现场随机检查医疗机构临床科室的各项医疗工作为主， 重点检查各项医疗核心制度执行情况和医疗技术水平。护理组：通过对护理管理工作、基础护理工作、护理工作流程及 专科护理质量的评估，全面检查医疗机构的护理工作质量。病历组：通过对病历（含门急诊病历、急诊留观病历、运行病历） 及处方的检查，评估医院在诊断、治疗、手术、护理以及病历书写方 面的质量，并评价临床路径和单病种病例质量。医技组：根据不同检查年度的需要，抽选并对医疗机构的相应专 业医技科室工作质量进行评估。药事组：对各医疗机构的药事管理工作质量进行评估。院感组：对各医疗机构的医院感染控制管理工作和控制效果进行 评估。信息组：根据病案首页、卫生统计报表等信息资料收集、核查 各项统计指标进行评估。E质量综合保证能力评估由市卫生行政主管部门组织专家，对医疗机构科研、教学、新技 术新项目应用、继续教育、卫生信息化建设等现状进行评估。评估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本及证书等。C社会中介评估社会中介评估由市卫生行政主管部门委托专业中介调查机构组 织实施，每年一次，评估的方法为满意度调查。满意度调查的内容包 括医德医风、服务理念、就医环境、医疗费用、技术水平五个方面， 设计统一的调查方案，应用同样的方式
